様 式 第 号 ( 第 条 関 係 )
年 月 日
三 原 市 長 様
回収団体名 代 表 者 住 所
氏 名 ㊞
三 原 市 紙 等 資 源 集 団 回 収 用 保 管 庫 設 置 等 補 助 金 交 付 請 求 書
年 月 日 付 け 第 号 交 付 決 定 を 受 け た 三 原 市 紙 等 資 源 集 団 回 収 用 保 管 庫 設 置 等 補 助 金 に つ い ， 三 原 市 紙 等 資 源 集 団 回 収 用 保 管 庫 設 置 等 補 助 金 交 付 要 綱 第 条 の 規 定 に り ， 次 の お り 請 求 し ま す 。
補 助 金 請 求 額 金 円 也
交付決定額 受入済額 今回請求額 計 備考
円 円 円 円
振 込 先
フ リ ガ ナ 座 名 義 人
金 融 機 関
金 融 機 関 名
銀 行・ 信用金庫 農 協・ 信用組合
支 店 名
預 金 種 目
普 通 ・ 総 合 当 座
貯 蓄 そ の 他
座 番 号
う ち 銀行
記 号 番 号
