様式第 9 号 第 8 条関係
排 水 設 備 等 計 確 認 申 請 書
成 月 日
原 市 長 様
(申請者)
住 所
氏 名 ㊞
電話番号
原市小型浄化槽設置及び管理条例施行規則第 8 条第 1 項 規定 よ ， 関係書類を
添付 うえ申請します。
申 請 区 分 新 設 ・ 変 更 ・ 廃 止 設 置 場 所 原市大和 番地
使 用 者 住 所 氏 名
着 手 予 定 月 日 月 日 完 了 予 定 月 日 月 日
住 所 指 定 工 事 店 名 称 及
代 表 者
㊞ 計 確 認 月 日 及 番 号 月 日 第 号
記 申請 よ ，次 決定し よろしい 伺いします。
起 案 月 日 月 日
決 定 区 分 □ 承認す □ 承認し い
※
指示事項
市 長 副市長 部 長 支所長 課 長 係 長 担当者 係 員
公印押 印承認
決裁
完了検査 月日 月 日 検査員氏名
※ 箇所 記入し い ください。 添付書類： 面図 見取図 ・縦断面図
