確認内容
項目 チェ 欄
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
6 □
7 □
□ ～ 回 週
□ 回 週
□ 回 週
□ 回 週
10 □
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12 □
13 □
そ 他 14 □
□
□
(H29.5.1)
護予防 日常生活支援総合事業 受付 新規 更新
基本チェ 実施者 要 護認定 申請 判断 くい場合 使用 く い
確認 本人 記入 あ せ
受付日 成 日 所属 受付者
本人
氏
生 日 大正 昭和 日 歳
本人以外 申 請 チェ
場合 記入
代理人氏 続柄
代理申請理由 入院中 一人 歩け い 本人 頼 そ 他 要 護
認定
護 新規 要支援 要 護
効期限終了日 成 日終了 ※認定者 記入
現在 サ ビ 利用状況
※更新 場 合 記入
訪問 護
パ 回／週 内容：掃除 買い物 調理 入浴 助 他 通所 護
イサ ビ 回／週 入浴利用 あ
そ 他 サ ビ 福祉用具 ンタ 通所 ハ 訪問看護 ョ イ ア 他
護予防 日常生活支援総合事業 い 説明 済 未 確認事項
本人 状態
一人 タ や公共機関 利用 外出
身 回 排泄 着替え等 や内服管理 金銭管理 自分 電話 対応や伝言 正 く行う
歩行や立 助 必要 一人 外出 い
物忘 話 繰 返 等 薬 内服 時間や種類 処方 飲 電話 利用 電話 け 用件 伝え 等 助 受け い
大 病気やけ 入院中や又 療養中 あ 寝 又 認知症 あ 診断 い
備考欄 包括へ 連絡欄 障害者手帳
⇒白枠 チェ 入 場合 基本チェ 実施対象者 ⇒
⇒網掛け枠 チェ 個 入 場合 要 護認定 手続 く い⇒ 後 利用
希望 サ ビ
内容 8
訪問 護 生活支援 掃除や買い物等 サ ビ 利用 い
※回数や内容 アマネ ン 決定 護者 い い世帯 対象
9 通所 護 利用 他者 交流や運動 機会 く い
※回数や内容等 アマネ ン 決定
一人 自宅 入浴 い イサ ビ 入浴 い
※入浴 い理由
サ ビ 利用 い 希望 サ ビ ○
訪問看護 ョ イ イ ア 福祉用具 ンタ 購入 訪問入浴 住宅改修 地域密着型サ ビ オ 事業 入居 ホ 入所 特養 老健 い
利用希望 サ ビ い 認定 受け い
※念 申請 必要時 申請 う 促 く い
