県（認知症対応型通所介護事業の場合は市）に提出した、施設長、管理者等主な職員の経歴書の添付が あれば、「別紙の通り。」で差し支えない。
県（認知症対応型通所介護事業の場合は市）に届け出ているものを記入。
該当する施設の種類にレ点を付す。
なお、介護保険法上の種別では、老人デイサービスセンターは通所介護事業所及び認知症対応型通所 介護事業所、老人短期入所施設は短期入所生活介護事業所にそれぞれ対応する。
また、この３施設設置に係る申請は、本様式のほか「老人居宅生活支援事業開始届」の提出も必要となる。 県（認知症対応型通所介護事業の場合は市）に届け出ている当該施設の名称を記入。
書類提出日を記入。
事業の開始前にあらかじめ提出すること。
施設平面図など、建物の規模や構造、設備の概要が分かる書類の添付があれば、「別紙の通り。」で差し支 えない。
県（認知症対応型通所介護事業の場合は市）に提出した「従業者の勤務の体制及び勤務体系一覧表」 など、人員配置や職種、人数等が分かる書類の添付があれば、「別紙の通り。」で差し支えない。
県（認知症対応型通所介護事業の場合は市）から指定を受ける予定の日付を記入。 老人デイサービスセンター等設
置届 記入例
