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第１号様式（第４条関係） その２ 団体用
いわき市不法投棄監視サポーター登録申請書 いわき市長 様
年 月 日
注意 太枠の中だけ記入してください。 フリガナ
団 体 名
住 所 〒 -
電話番号
備考 当該団体において監視活動を行う者の住所、氏名、電話番号、生年月日が わかるものを、別紙により添付してください。
課 長
課 長 補 佐
係 長
係 員
起 案 者
公 印
起案 ・ ・
決裁 ・ ・ 施行 ・ ・ 受付日
・ ・
審査日
・ ・
審査結果
登録 ・ 登録不可
別紙
不法投棄監視サポーター登録申請（団体）
番号 氏 名 住 所 電話番号 生年月日 職 業
※ 「職業」欄は、差支えない場合のみご記入ください。
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