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ア ギ 無
□ 原因： 症状 対処法：
食物ア ギ
医師 判断 指示 除去食 実施 □無 □ 食品 ：
□ 人 も先 入所 所入所 他児童待機
専門機関へ相談
そ 他 ア ギ □無
□無 □ 原因： 症状 対処法：
□無
□ □病院： 科 ： □そ 他機関：
□無 □ 病 ： 現在 状況：
□ 人 も先 入所 兄姉優先 弟妹 空 あ も兄姉 入 ば待機
□ 異 保育所 も 時 入所 せ い
□ 人 も先 入所 弟妹優先 兄姉 空 あ も弟妹 入 ば待機
入院 無
□既 利用中
□定期 称： 頻度：週 回
□そ 他保育 可能 理由
□他施設 幼稚園等 通園 い
健康 発達面 気 や 集団生活 配慮 必要 等あ 入く い □ そ 他
□ 保育所等 時 入所 待
□無
□ 病 ： 治療内容： 通院頻度： 病院 ：
□申請を い
□ 人 も先 入所 異 保育所等 も やく入所
□職場 保育
□育児休業期間を延長 年 日 予定
□無 □ 歳 歳 施設 ： い あ
※育児休業期間を延長 場合 延長後 就労証明書 提出 必要 □親族 保育
施設 ：
健
康
状
況
等
い
治療中又 定期的 診 い 病気等
そ 他
健康 発達
※保育所等 ア ギ 原因 食材を 除い 除去食を可能 範囲 行 い 一部保育園 ア ギ 対応を行 い い あ
各保育所等 問い合わせく い 入所決定後 保育所等 面接 食物ア ギ 給食 開始 伴う相談 必要
□そ 他 □ 時 申請
□働く 不可能 入所申込 を
□認可外保育施設等 □一時保育 □祖父母 保育 □そ 他
□入所 次 方法 保育を行い 働く
□父 母 自宅 保育
□そ 他
□職場内 児施設 □そ 他
□不定期 称： 頻度： 回
□児童 居 □児童宅へ通い
□そ 他
保育
現況及び健康状況等
い
申
込
児
童
ょ
う
い
い
小学校就学前 う い □無 □ ※ 場合 以 項目 入く い
※ 該当事項 全 ☑を 入く い
□一時保育 保
育
現
況
□保護者以外 保育
集団生活経験 無
入
所
保
留
場
