傍線の部分は改正部分
新 旧
指 定 居 宅 サ ー ビ ス に 要 す る 費 用 の 額 の 算 定 に 関 す る 基 準 （ 平 成 12
年２月厚生省告示第19号。以下「居宅サービス 単位数表」という。）、
指定居宅介護支援 に要 する費用の額の算 定に 関する基準（平成12年 ２
月厚生省告示第20号。以下「居宅介護 支援単 位数表」という 。）及び
指 定 施 設 サ ー ビ ス 等 に 要 す る 費 用 の 額 の 算 定 に 関 す る 基 準 （ 平 成 12
年２月厚生省告示第21号）については、 本年 ２月10日に公布された
ところ であ るが 、それ ぞれの 介護 給付 費の算 定に係 る体 制等に 関す る
届出に 際し てそ の届出 項目及 び届 出様 式の記 載上の 留意 点等は 下記 の
とおりであるので、その 取扱いについて遺 憾の ないよう関係者に 対し、
周知徹底を図られ たい 。
指定居宅サービス に要 する費用の額の算 定に 関する基準（平成12年
２月厚生省告示第19号 。以下「居宅サー ビス 単位数表」という 。） 、
指定居宅介護支援 に要 する費用の額の算 定に 関する基準（平成12年 ２
月厚生省告示第20号。 以下「居宅介護支 援単 位数表」という。 ）及 び
指定施設サービス 等に 要する費用の額の 算定 に関する基準（平 成12年
２月厚生省告示第21号 ）については、本 年２ 月10日に公布され たと こ
ろであるが、それ ぞれ の介護給付費の算 定に 係る体制等に関す る届 出
に際してその届出 項目 及び届出様式の記 載上 の留意点等は下記 のと お
りであるので、そ の取 扱いについて遺憾 のな いよう関係者に対 し、 周
知徹底を図られた い。
記 記
第１ 届出項目に つい て
居宅 サー ビ ス事 業所 、 居宅 介護 支 援事 業所 、 介護 保険 施 設、 介護
予防 サー ビ ス事 業所 、 介護 予防 支 援事 業所 、 地域 密着 型 サー ビス事
業所及び地域密着 型介 護予防サービス事 業所（以下「 事業所・施設」
とい う。 ） から 届出 を 求め る項 目 は、 居宅 サ ービ ス単 位 数表 、居宅
介護 支援 単 位数 表、 指 定施 設サ ー ビス 等に 要 する 費用 の 額の 算定に
関する基準（平成12年 厚生省告示第21号）別 表（以下「施設サ ー
ビス 単位 数 表」 とい う 。） 、厚 生 労働 大臣 が 定め る特 定 診療 費に係
る指導管理等及び 単位 数（平成12年厚生省告 示第 30号。以下「特
定診 療費 単 位数 表」 と いう 。） 、 厚生 労働 大 臣が 定め る 特別 療養費
に係る指導管理等 及び 単位数（平成20年厚生 労働省告示第273号。
以下 「特 別 療養 費単 位 数表 」と い う。 ）、 介 護予 防サ ー ビス 介護給
付費 単位 数 表、 介護 予 防支 援介 護 給付 費単 位 数表 、地 域 密着 型サー
ビス 介護 給 付費 単位 数 表及 び地 域 密着 型介 護 予防 サー ビ ス介 護給付
費単位数表の中で 、介 護給付費の算定に 際し て、
① 事 前 に 都道 府 県 知事 又 は 市 町 村長 （ 特 別区 の 区 長 を 含む 。 以
下 同 じ 。 ） に届 け 出 なけ れ ば な ら ない こ と が告 示 上 明 記 され て
いる事項
第１ 届出項目に つい て
居宅 サー ビ ス事 業所 、 居宅 介護 支 援事 業所 、 介護 保険 施 設、 介護
予防 サー ビ ス事 業所 、 介護 予防 支 援事 業所 、 地域 密着 型 サー ビス事
業所及び地域密着 型介 護予防サービス事 業所（以下「 事業所・施設」
とい う。 ） から 届出 を 求め る項 目 は、 居宅 サ ービ ス単 位 数表 、居宅
介護 支援 単 位数 表、 指 定施 設サ ー ビス 等に 要 する 費用 の 額の 算定に
関する基準（平成12年 厚生省告示第 21号）別 表（以下「施設サ ー
ビス 単位 数 表」 とい う 。） 、厚 生 労働 大臣 が 定め る特 定 診療 費に係
る指導管理等及び 単位 数（平成12年厚生省告 示第 30号。以下「特
定診 療費 単 位数 表」 と いう 。） 、 厚生 労働 大 臣が 定め る 特別 療養費
に係る指導管理等 及び 単位数（平成20年厚生 労働省告示第273号。
以下 「特 別 療養 費単 位 数表 」と い う。 ）、 介 護予 防サ ー ビス 介護給
付費 単位 数 表、 介護 予 防支 援介 護 給付 費単 位 数表 、地 域 密着 型サー
ビス 介護 給 付費 単位 数 表及 び地 域 密着 型介 護 予防 サー ビ ス介 護給付
費単位数表の中で 、介 護給付費の算定に 際し て、
① 事 前 に 都道 府 県 知事 又 は 市 町 村長 （ 特 別区 の 区 長 を 含む 。 以
下 同 じ 。 ） に届 け 出 なけ れ ば な ら ない こ と が告 示 上 明 記 され て
傍線の部分は改正部分
② 都 道 府 県知 事 又 は市 町 村 長 に 対す る 届 出事 項 と し て 特に 規 定
されているもので はな いが、
・ 介 護 支 援 専 門 員 が居 宅 サ ー ビ ス 計 画 を 策定 す る 際 に 支 給 限
度額を管理する
・ 介 護 予 防 支 援 事 業所 の 職 員 が 介 護 予 防 サー ビ ス 計 画 を 策 定
する際に支給限度 額を 管理する
・ 審 査 支 払 機 関 及 び保 険 者 に お い て 介 護 給付 費 の 請 求 に 対 し
て適正な審査等を 行う
上で必要な事項と し、 居宅サービス事業 所、 居宅介護支援事業 所
及び介護保険施設 につ いては、（別紙１ ）「 介護給付費算定に 係
る体制等状況一覧 表（ 居宅サービス・施 設サ ービス・居宅介護 支
援）」（以下「体 制状 況一覧表」という 。） 、介護予防サービ ス
事業所については 、（ 別紙１―２）「介 護給 付費算定に係る体 制
等状況一覧表（介 護予 防サービス）」（ 以下 「体制状況一覧表 」
という。）、地域 密着 型サービス事業所 、地 域密着型介護予防 サ
ービス事業所につ いて は、（別紙１―３ ）「 介護給付費算定に 係
る体制等状況一覧 表（ 地域密着型サービ ス・ 地域密着型介護予 防
サービス）」（以 下「 体制等一覧」とい う。 ）に掲げる項目と す
る。
② 都 道 府 県知 事 又 は市 町 村 長 に 対す る 届 出事 項 と し て 特に 規 定
されているもので はな いが、
・ 介 護 支 援 専 門 員 が居 宅 サ ー ビ ス 計 画 を 策定 す る 際 に 支 給 限
度額を管理する
・ 介 護 予 防 支 援 事 業所 の 職 員 が 介 護 予 防 サー ビ ス 計 画 を 策 定
する際に支給限度 額を 管理する
・ 審 査 支 払 機 関 及 び保 険 者 に お い て 介 護 給付 費 の 請 求 に 対 し
て適正な審査等を 行う
上で必要な事項と し、 居宅サービス事業 所、 居宅介護支援事業 所
及び介護保険施設 につ いては、（別紙１ ）「 介護給付費算定に 係
る体制等状況一覧 表（ 居宅サービス・施 設サ ービス・居宅介護 支
援）」（以下「体 制状 況一覧表」という 。） 、介護予防サービ ス
事業所及び介護予 防支 援事業所について は、 （別紙１―２）「 介
護給付費算定に係 る体 制等状況一覧表（ 介護 予防サービス・介護
予防支援）」（以下「体 制状況一覧表」と いう 。）、地域密着型
サービス事業所、 地域 密着型介護予防サ ービ ス事業所について は
、（別紙１―３） 「介 護給付費算定に係 る体 制等状況一覧表（ 地
域密着型サービス ・地 域密着型介護予防 サー ビス）」（以下「 体
制等一覧」という 。） に掲げる項目とす る。
第２ （別 紙２ ）「介 護給付 費算 定に 係る体 制等に 関す る届出 書（ 指
定事業者用）」の 記載 要領について
① 「 届 出 者」 及 び 「事 業 所 ・ 施 設の 状 況 」に つ い て は 、事 業 所
・ 施 設 の 指 定（ 許 可 ）申 請 の 際 、 記載 し た 事項 を 記 載 さ せる こ
と。
② 「 法 人 の種 別 」 につ い て は 、 申請 者 が 法人 で あ る 場 合に 、 そ
の種別を記載させ るこ と。
③ 「法人所轄庁」につ いては、申請者が認可 法人である場合に、
その所轄官庁の名 称を 記載させること。
④ 「 主 た る事 業 所 の所 在 地 以 外 の場 所 で 一部 実 施 す る 場合 の 出
張 所 等 の 所 在地 」 に つい て は 、 複 数の 出 張 所（ 以 下 「 サ テラ イ
第２ （別 紙２ ）「介 護給付 費算 定に 係る体 制等に 関す る届出 書（ 指
定事業者用）」の 記載 要領について
① 「 届 出 者」 及 び 「事 業 所 ・ 施 設の 状 況 」に つ い て は 、事 業 所
・ 施 設 の 指 定（ 許 可 ）申 請 の 際 、 記載 し た 事項 を 記 載 さ せる こ
と。
② 「 法 人 の種 別 」 につ い て は 、 申請 者 が 法人 で あ る 場 合に 、 そ
の種別を記載させ るこ と。
③ 「法人所轄庁」につ いては、申請者が認可 法人である場合に、
その所轄官庁の名 称を 記載させること。
④ 「 主 た る事 業 所 の所 在 地 以 外 の場 所 で 一部 実 施 す る 場合 の 出
傍線の部分は改正部分
ト 事 業 所 」 とい う 。 ）を 有 す る 場 合は 、 適 宜欄 を 補 正 し 、全 て
のサテライト事業 所の 状況について記載 させ ること。
⑤ 「 実 施 事業 」 に つい て は 、 該 当事 業 欄 に〇 印 を 記 載 させ る こ
と。
⑥ 「 異 動 等の 区 分 」に つ い て は 、今 回 届 出を 行 う 事 業 所・ 施 設
の 異 動 の 別 （１ 新 規 ・２ 変 更 ・ ３ 終了 ） に つい て 記 載 さ せる こ
と。
⑦ 「 異 動 項目 」 に つい て は 、 体 制状 況 一 覧表 で 選 択 し た項 目 を
そのまま記載させ るこ と。
⑧ 「 特 記 事項 」 に つい て は 、 変 更の 届 出 を行 う 際 、 変 更内 容 が
わ か る よ う 変更 前 の 状況 と 変 更 後 の状 況 の 詳細 を 記 載 さ せる こ
と。
ト 事 業 所 」 とい う 。 ）を 有 す る 場 合は 、 適 宜欄 を 補 正 し 、全 て
のサテライト事業 所の 状況について記載 させ ること。
⑤ 「 実 施 事業 」 に つい て は 、 該 当事 業 欄 に〇 印 を 記 載 させ る こ
と。
⑥ 「 異 動 等の 区 分 」に つ い て は 、今 回 届 出を 行 う 事 業 所・ 施 設
の 異 動 の 別 （１ 新 規 ・２ 変 更 ・ ３ 終了 ） に つい て 記 載 さ せる こ
と。
⑦ 「 異 動 項目 」 に つい て は 、 体 制状 況 一 覧表 で 選 択 し た項 目 を
そのまま記載させ るこ と。
⑧ 「 特 記 事項 」 に つい て は 、 変 更の 届 出 を行 う 際 、 変 更内 容 が
わ か る よ う 変更 前 の 状況 と 変 更 後 の状 況 の 詳細 を 記 載 さ せる こ
と。
第３ （別 紙３ ）「介 護給付 費算 定に 係る体 制等に 関す る進達 書（ 基
準該当事業者用） 」の 記載要領について
① 「 届 出 者」 及 び 「事 業 所 の 状 況」 に つ いて は 、 基 準 該当 サ ー
ビス事業所の登録 申請 の際、記載した事 項を 記載させること。
② 「 市 町 村が 定 め る率 」 に つ い ては 、 全 国共 通 の 介 護 報酬 額 に
対 し て 市 町 村の 判 断 によ り 定 め る 支給 基 準 の上 限 を 百 分 率（ 〇
〇 〇 ％ ） で 記載 さ せ るこ と 。 例 え ば、 全 国 共通 の 介 護 報 酬額 と
同じ場合は、「100％ 」と記載させ、全国共通 の介護報酬額より
５％減じる場合は 、「95％」と記載させる こと になる。
なお、市町村が前記の 率 を設定し、あるいは変 更 した場合は、
（別紙４）「基準該当サ ービスに係る特例 居宅 介護サービス費、
特 例 介 護 予 防 サ ー ビ ス費 、 特 例 居 宅 介 護 サ ービ ス 計 画 費 及 び 特
例 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計画 費 の 支 給 に 係 る 上 限の 率 の 設 定 に つ い
て」により届出を 求め るものとする。
③ 「 法 人 の種 別 」 「法 人 所 轄 庁 」「 主 た る事 業 所 の 所 在地 以 外
の 場 所 で 一 部 実 施 す る場 合 の 出 張 所 等 の 所 在地 」 「 実 施 事 業 」
「 異 動 等 の 区 分 」 「 異動 項 目 」 「 特 記 事 項 」に つ い て は 、 「 介
護 給 付 費 算 定 に 係 る 体制 等 に 関 す る 届 出 書 （指 定 事 業 者 用 ） 」
と同様であるので 、第 ２の②から⑧まで を準 用されたい。
第３ （別 紙３ ）「介 護給付 費算 定に 係る体 制等に 関す る進達 書（ 基
準該当事業者用） 」の 記載要領について
① 「 届 出 者」 及 び 「事 業 所 の 状 況」 に つ いて は 、 基 準 該当 サ ー
ビス事業所の登録 申請 の際、記載した事 項を 記載させること。
② 「 市 町 村が 定 め る率 」 に つ い ては 、 全 国共 通 の 介 護 報酬 額 に
対 し て 市 町 村の 判 断 によ り 定 め る 支給 基 準 の上 限 を 百 分 率（ 〇
〇 〇 ％ ） で 記載 さ せ るこ と 。 例 え ば、 全 国 共通 の 介 護 報 酬額 と
同じ場合は、「100％ 」と記載させ、全国共通 の介護報酬額より
５％減じる場合は 、「95％」と記載させる こと になる。
なお、市町村が前記の 率 を設定し、あるいは変 更 した場合は、
（別紙４）「基準該当サ ービスに係る特例 居宅 介護サービス費、
特 例 介 護 予 防 サ ー ビ ス費 、 特 例 居 宅 介 護 サ ービ ス 計 画 費 及 び 特
例 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計画 費 の 支 給 に 係 る 上 限の 率 の 設 定 に つ い
て」により届出を 求め るものとする。
③ 「 法 人 の 種 別 」 「 法 人 所 轄 庁 」 「 主 た る 事 業 所 の 所 在 地 以 外
の 場 所 で 一 部 実 施 す る場 合 の 出 張 所 等 の 所 在地 」 「 実 施 事 業 」
「 異 動 等 の 区 分 」 「 異動 項 目 」 「 特 記 事 項 」に つ い て は 、 「 介
護 給 付 費 算 定 に 係 る 体制 等 に 関 す る 届 出 書 （指 定 事 業 者 用 ） 」
傍線の部分は改正部分
第４ （別 紙３ ―２） 「介護 給付 費算 定に係 る体制 等に 関する 進達 書
（地域 密着 型サ ービス 事業者 ・地 域密 着型介 護予防 サー ビス 事業者
用）（ 居宅 介護 支援事 業者・ 介護 予防 支援事 業者用 ）」 の記 載要領
について
① 「 届 出 者」 及 び 「事 業 所 の 状 況」 に つ いて は 、 地 域 密着 型 サ
ー ビ ス 事 業 所又 は 介 護予 防 支 援 事 業所 の 登 録申 請 の 際 、 記載 し
た事項を記載させ るこ と。
② 「 市 町 村が 定 め る単 位 の 有 無 」に つ い ては 、 市 町 村 の判 断 に
より定める単位の 有無 別（１有・２無） につ いて記載する。
③ 「 法 人 の種 別 」 「法 人 所 轄 庁 」「 主 た る事 業 所 の 所 在地 以 外
の 場 所 で 一 部実 施 す る場 合 の 出 張 所等 の 所 在地 」 「 実 施 事業 」
「 異 動 等 の 区分 」 「 異動 項 目 」 「 特記 事 項 」に つ い て は 、「 介
護 給 付 費 算 定に 係 る 体制 等 に 関 す る届 出 書 （指 定 事 業 者 用） 」
と同様であるので 、第 ２の②から⑧まで を準 用されたい。
第４ （別 紙３ ―２） 「介護 給付 費算 定に係 る体制 等に 関する 進達 書
（地域 密着 型サ ービス 事業者 ・地 域密 着型介 護予防 サー ビス 事業者
用）（介護予防支 援事 業者用）」の記載 要領 について
① 「 届 出 者」 及 び 「事 業 所 の 状 況」 に つ いて は 、 地 域 密着 型 サ
ー ビ ス 事 業 所又 は 介 護予 防 支 援 事 業所 の 登 録申 請 の 際 、 記載 し
た事項を記載させ るこ と。
② 「 市 町 村が 定 め る単 位 の 有 無 」に つ い ては 、 市 町 村 の判 断 に
より定める単位の 有無 別（１有・２無） につ いて記載する。
③ 「 法 人 の種 別 」 「法 人 所 轄 庁 」「 主 た る事 業 所 の 所 在地 以 外
の 場 所 で 一 部実 施 す る場 合 の 出 張 所等 の 所 在地 」 「 実 施 事業 」
「 異 動 等 の 区分 」 「 異動 項 目 」 「 特記 事 項 」に つ い て は 、「 介
護 給 付 費 算 定に 係 る 体制 等 に 関 す る届 出 書 （指 定 事 業 者 用） 」
と同様であるので 、第 ２の②から⑧まで を準 用されたい。
第５ 体制状況一 覧表 の記載要領につい て
１ 各サービス共 通事 項
① 「 地 域 区分 」 は 、厚 生 労 働 大 臣が 定 め る一 単 位 の 単 価（ 平 成
27 年厚生労働省告示第 93 号）第２号に規定 す る地域区分をい
い、事業所の所在 する 地域の地域区分を 記載 させること。
② 「 割 引 」に つ い ては 、 訪 問 介 護、 訪 問 入浴 介 護 、 通 所介 護 、
短 期 入 所 生 活介 護 、 特定 施 設 入 居 者生 活 介 護、 介 護 福 祉 施設 サ
ー ビ ス 、 介 護予 防 訪 問入 浴 介 護 、 介護 予 防 短期 入 所 生 活 介護 、
介 護 予 防 特 定施 設 入 居者 生 活 介 護 、定 期 巡 回・ 随 時 対 応 型訪 問
介 護 看 護 、 夜間 対 応 型訪 問 介 護 、 地域 密 着 型通 所 介 護 、 認知 症
対 応 型 通 所 介護 、 小 規模 多 機 能 型 居宅 介 護 、小 規 模 多 機 能型 居
宅 介 護 （ 短 期利 用 型 ）、 認 知 症 対 応型 共 同 生活 介 護 、 地 域密 着
型 特 定 施 設 入居 者 生 活介 護 、 地 域 密着 型 介 護老 人 福 祉 施 設入 所
者生活介護、複合型サ ービス（看護小規模多 機能型居宅介護）、
複合型サービス（看護 小規模多機能型居 宅介 護・短期利用型）、
介 護 予 防 認 知症 対 応 型通 所 介 護 、 介護 予 防 小規 模 多 機 能 型居 宅
介 護 又 は 介 護予 防 認 知症 対 応 型 共 同生 活 介 護を 実 施 す る 事業 所
第５ 体制状況一 覧表 の記載要領につい て
１ 各サービス共 通事 項
① 「 地 域 区分 」 は 、厚 生 労 働 大 臣が 定 め る一 単 位 の 単 価（ 平 成
27 年厚生労働省告示第 93 号）第２号に規定 す る地域区分をい
い、事業所の所在 する 地域の地域区分を 記載 させること。
② 「 割 引 」に つ い ては 、 訪 問 介 護、 訪 問 入浴 介 護 、 通 所介 護 、
短 期 入 所 生 活介 護 、 特定 施 設 入 居 者生 活 介 護、 介 護 福 祉 施設 サ
ー ビ ス 、 介 護予 防 訪 問介 護 、 介 護 予防 訪 問 入浴 介 護 、 介 護予 防
通 所 介 護 、 介護 予 防 短期 入 所 生 活 介護 、 介 護予 防 特 定 施 設入 居
者 生 活 介 護 、定 期 巡 回・ 随 時 対 応 型訪 問 介 護看 護 、 夜 間 対応 型
訪 問 介 護 、 地域 密 着 型通 所 介 護 、 認知 症 対 応型 通 所 介 護 、小 規
模多機能型居宅介 護、小規模多機能型居 宅介 護（短期利用型）、
認 知 症 対 応 型共 同 生 活介 護 、 地 域 密着 型 特 定施 設 入 居 者 生活 介
護 、 地 域 密 着型 介 護 老人 福 祉 施 設 入所 者 生 活介 護 、 看 護 小規 模
多 機 能 型 居 宅介 護 、 複合 型 サ ー ビ ス（ 看 護 小規 模 多 機 能 型居 宅
介 護 ・ 短 期 利用 型 ） 、介 護 予 防 認 知症 対 応 型通 所 介 護 、 介護 予
傍線の部分は改正部分
又 は 施 設 が 、居 宅 サ ービ ス 単 位 数 表、 施 設 サー ビ ス 単 位 数表 、
介 護 予 防 サ ービ ス 介 護給 付 費 単 位 数表 、 地 域密 着 型 サ ー ビス 介
護 給 付 費 単 位数 表 及 び地 域 密 着 型 介護 予 防 サー ビ ス 介 護 給付 費
単 位 数 表 に 定め る 額 より 低 い 額 で 介護 サ ー ビス を 実 施 す る場 合
に、「あり」と記 載さ せること。
な お 、 割 引 を 「 あ り 」 と し た 場 合 は 、 そ の 割 引 の 率 等 の 状 況
が 分 か る （ 別 紙 ５ ） 「指 定 居 宅 サ ー ビ ス 事 業者 等 に よ る 介 護 給
付 費 の 割 引 に 係 る 割 引率 の 設 定 に つ い て 」 又は （ 別 紙 ５ ― ２ ）
「 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス事 業 者 又 は 地 域 密 着 型介 護 予 防 サ ー ビ ス
事 業 者 に よ る 介 護 給 付費 の 割 引 に 係 る 割 引 率の 設 定 に つ い て 」
を 添 付 さ せ る こ と と し、 ま た 、 割 引 の 率 等 を変 更 し た 場 合 も 当
該別紙により届出 を求 めるものとする。
③ 「 施 設 等の 区 分 」及 び 「 そ の 他該 当 す る体 制 等 」 で 設備 等 に
係る届出を行う場 合は、当該施設又は設備 等の 状況が分かる（別
紙６）「平面図」 を添 付させること。
④ 「 人 員 配置 区 分 」及 び 「 そ の 他該 当 す る体 制 等 」 で 人員 配 置
の 状 況 に 係 る届 出 を 行う 場 合 は 、 （別 紙 ７ ）「 従 業 者 の 勤務 の
体 制 及 び 勤 務形 態 一 覧表 」 を 添 付 させ る こ と。 な お 、 各 事業 所
・ 施 設 に お いて 使 用 して い る 勤 務 割表 （ 変 更の 届 出 の 場 合は 変
更 後 の 予 定 勤務 割 表 ）等 に よ り 、 届出 の 対 象と な る 従 業 者の 職
種 、 勤 務 形 態、 氏 名 、当 該 業 務 の 勤務 時 間 及び 職 種 ご と の配 置
状 況 等 が 確 認で き る 場合 は 、 当 該 書類 を も って 添 付 書 類 とし て
差し支えない。
⑤ 訪 問 介 護、 訪 問 リハ ビ リ テ ー ショ ン 、 訪問 看 護 、 通 所介 護 、
介 護 予 防 訪 問看 護 、 定期 巡 回 ・ 随 時対 応 型 訪問 介 護 看 護 、夜 間
対応型訪問介護、地域 密 着型通所介護、認知症 対 応型通所介護、
小 規 模 多 機 能型 居 宅 介護 、 看 護 小 規模 多 機 能型 居 宅 介 護 、介 護
予 防 認 知 症 対応 型 通 所介 護 又 は 介 護予 防 小 規模 多 機 能 型 居宅 介
護 で 、 サ テ ライ ト 事 業所 が あ る 場 合に は 、 サテ ラ イ ト 事 業所 分
について別葉にし て記 載させること。
介 護 を 実 施 する 事 業 所又 は 施 設 が 、居 宅 サ ービ ス 単 位 数 表、 施
設 サ ー ビ ス 単位 数 表 、介 護 予 防 サ ービ ス 介 護給 付 費 単 位 数表 、
地 域 密 着 型 サー ビ ス 介護 給 付 費 単 位数 表 及 び地 域 密 着 型 介護 予
防 サ ー ビ ス 介護 給 付 費単 位 数 表 に 定め る 額 より 低 い 額 で 介護 サ
ービスを実施する 場合 に、「あり」と記 載さ せること。
な お 、 割 引 を 「 あ り 」 と し た 場 合 は 、 そ の 割 引 の 率 等 の 状 況
が 分 か る （ 別 紙 ５ ） 「指 定 居 宅 サ ー ビ ス 事 業者 等 に よ る 介 護 給
付 費 の 割 引 に 係 る 割 引率 の 設 定 に つ い て 」 又は （ 別 紙 ５ ― ２ ）
「 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス事 業 者 又 は 地 域 密 着 型介 護 予 防 サ ー ビ ス
事 業 者 に よ る 介 護 給 付費 の 割 引 に 係 る 割 引 率の 設 定 に つ い て 」
を 添 付 さ せ る こ と と し、 ま た 、 割 引 の 率 等 を変 更 し た 場 合 も 当
該別紙により届出 を求 めるものとする。
③ 「 施 設 等の 区 分 」及 び 「 そ の 他該 当 す る体 制 等 」 で 設備 等 に
係る届出を行う場 合は、当該施設又は設備 等の 状況が分かる（別
紙６）「平面図」 を添 付させること。
④ 「 人 員 配置 区 分 」及 び 「 そ の 他該 当 す る体 制 等 」 で 人員 配 置
の 状 況 に 係 る届 出 を 行う 場 合 は 、 （別 紙 ７ ）「 従 業 者 の 勤務 の
体 制 及 び 勤 務形 態 一 覧表 」 を 添 付 させ る こ と。 な お 、 各 事業 所
・ 施 設 に お いて 使 用 して い る 勤 務 割表 （ 変 更の 届 出 の 場 合は 変
更 後 の 予 定 勤務 割 表 ）等 に よ り 、 届出 の 対 象と な る 従 業 者の 職
種 、 勤 務 形 態、 氏 名 、当 該 業 務 の 勤務 時 間 及び 職 種 ご と の配 置
状 況 等 が 確 認で き る 場合 は 、 当 該 書類 を も って 添 付 書 類 とし て
差し支えない。
⑤ 訪 問 介 護、 訪 問 リハ ビ リ テ ー ショ ン 、 訪問 看 護 、 通 所介 護 、
介 護 予 防 訪 問介 護 、 介護 予 防 訪 問 看護 、 介 護予 防 通 所 介 護、 定
期 巡 回 ・ 随 時対 応 型 訪問 介 護 看 護 、夜 間 対 応型 訪 問 介 護 、地 域
密 着 型 通 所 介護 、 認 知症 対 応 型 通 所介 護 、 小規 模 多 機 能 型居 宅
介 護 、 看 護 小規 模 多 機能 型 居 宅 介 護、 介 護 予防 認 知 症 対 応型 通
所 介 護 又 は 介護 予 防 小規 模 多 機 能 型居 宅 介 護で 、 サ テ ラ イト 事
業 所 が あ る 場合 に は 、サ テ ラ イ ト 事業 所 分 につ い て 別 葉 にし て
傍線の部分は改正部分
２ 訪問介護
① 「 施 設 等の 区 分 」に つ い て は 、事 業 所 の運 営 規 程 に おい て 定
める「指定訪問介護の 内容」に従って記載さ せること。例えば、
指 定 訪 問 介 護の 内 容 を身 体 介 護 中 心型 に 限 定す る 場 合 は 「身 体
介護」を、指定訪問介護 の内容を限定しな い場 合は「身体介護」
「生活援助」「通 院等 乗降介助」のすべ てを 記載させること。
② 「 定 期 巡回 ・ 随 時対 応 サ ー ビ スに 関 す る状 況 」 に つ いて は 、
厚生労働大臣が定 める 基準（平成27年厚生労 働省告示第95号。
以下「大臣基 準告示」と いう。）第 １号ロ(1)に 該当する場合は
「定期巡回の指定 を受 けている」と、同号ロ(2)に該当する場合
は 「 定 期 巡 回の 整 備 計画 が あ る 」 と、 い ず れに も 該 当 し ない 場
合は「定期巡 回の指定を 受けていない 」と記載さ せ、（ 別紙15）
「 定 期 巡 回 ・随 時 対 応サ ー ビ ス に 関す る 状 況等 に 係 る 届 出書 」
を添付させること 。
③ 「 サ ー ビス 提 供 責任 者 体 制 の 減算 」 に つい て は 、 厚 生労 働 大
臣が定める利用者 等（ 平成27年厚生労働省告 示第 94号。以下
「 利 用 者 等 告示 」 と いう 。 ） 第 ２ 号に 該 当 する サ ー ビ ス 提供 責
任者を配置する場 合に 、「あり」と記載 させ ること。
④ 「 特 定 事業 所 加 算」 に つ い て は、 大 臣 基準 告 示 第 ３ 号イ に 該
当する場合は「加算Ⅰ 」と、同号ロに 該当する 場合は「加算 Ⅱ」
と 、 同 号 ハ に該 当 す る場 合 は 「 加 算Ⅲ 」 と 、同 号 ニ に 該 当す る
場合は「加算Ⅳ」と 記 載させること。な お、（別紙10）「特定
事 業 所 加 算 に係 る 届 出書 （ 訪 問 介 護事 業 所 ）」 を 添 付 さ せる こ
と。
⑤ 「 共 生 型サ ー ビ スの 提 供 」 に つい て は 、障 害 福 祉 制 度の 指 定
居 宅 介 護 事 業所 が 、 介護 保 険 制 度 の共 生 型 訪問 介 護 の 指 定を 受
け 、 実 際 に 要介 護 高 齢者 に 対 し て サー ビ ス 提供 を 行 う こ とが 可
能 な 場 合 は 「居 宅 介 護事 業 所 」 に 、障 害 福 祉制 度 の 指 定 重度 訪
問介護事業所が 、介護保 険制度の共生型訪 問介 護の指定を受け、
実 際 に 要 介 護高 齢 者 に対 し て サ ー ビス 提 供 を行 う こ と が 可能 な
場 合 は 「 重 度訪 問 介 護事 業 所 」 に 、そ れ ぞ れ「 あ り 」 と 記載 さ
２ 訪問介護
① 「 施 設 等の 区 分 」に つ い て は 、事 業 所 の運 営 規 程 に おい て 定
める「指定訪問介護の 内容」に従って記載さ せること。例えば、
指 定 訪 問 介 護の 内 容 を身 体 介 護 中 心型 に 限 定す る 場 合 は 「身 体
介護」を、指定訪問介護 の内容を限定しな い場 合は「身体介護」
「生活援助」「通 院等 乗降介助」のすべ てを 記載させること。
② 「 特 別 地域 加 算 」に つ い て は 、事 業 所 の所 在 す る 地 域が 厚 生
労働大臣が定める 地域 （平成 12年厚生省告示 第24号）及び厚
生 労 働 大 臣 が定 め る 地域 第 ６ 号 の 規定 に 基 づき 厚 生 労 働 大臣 が
定める地域（平成12年厚生省告示第54号）に該当する場合に、
「あり」と記載さ せる こと。
③ 「 定 期 巡回 ・ 随 時対 応 サ ー ビ スに 関 す る状 況 」 に つ いて は 、
厚生労働大臣が定 める 基準（平成27年厚生労 働省告示第95号。
以下「大臣基 準告示」と いう。）第 １号ロ(1)に 該当する場合は
「定期巡回の指定 を受 けている」と、同号ロ(2)に該当する場合
は 「 定 期 巡 回の 整 備 計画 が あ る 」 と、 い ず れに も 該 当 し ない 場
合は「定期巡 回の指定を 受けていない 」と記載さ せ、（ 別紙15）
「 定 期 巡 回 ・随 時 対 応サ ー ビ ス に 関す る 状 況等 に 係 る 届 出書 」
を添付させること 。
④ 「 サ ー ビス 提 供 責任 者 体 制 の 減算 」 に つい て は 、 厚 生労 働 大
臣が定める利用者 等（ 平成 27年厚生労働省告 示第94号。以下
「 利 用 者 等 告示 」 と いう 。 ） 第 ２ 号に 該 当 する サ ー ビ ス 提供 責
任 者 を 配 置 する 場 合 に、 「 あ り 」 と記 載 さ せる こ と 。 た だし 、
大 臣 基 準 告 示第 ２ 号 に該 当 す る 場 合は 、 「 なし 」 と 記 載 させ 、
（別紙16）「サービス 提供責任者体制の 減算 に関する届出書」
を添付させること 。
⑤ 「 特 定 事業 所 加 算」 に つ い て は、 大 臣 基準 告 示 第 ３ 号イ に 該
当する場合は「加算Ⅰ 」と、同号ロに 該当する 場合は「加算 Ⅱ」
と 、 同 号 ハ に該 当 す る場 合 は 「 加 算Ⅲ 」 と 、同 号 ニ に 該 当す る
場合は「加算Ⅳ」と 記 載させること。な お、（別紙10）「特定
傍線の部分は改正部分
せること。
⑥ 「 特 別 地域 加 算 」に つ い て は 、事 業 所 の所 在 す る 地 域が 厚 生
労働大臣が定める 地域 （平成12年厚生省告示 第 24号）及び厚
生 労 働 大 臣 が定 め る 地域 第 ６ 号 の 規定 に 基 づき 厚 生 労 働 大臣 が
定める地域（平成12年厚生省告示第54号）に該当する場合に、
「あり」と記載さ せる こと。
⑦ 「 中 山 間地 域 に おけ る 小 規 模 事業 所 加 算」 に お け る 「地 域 に
関 す る 状 況 」に つ い ては 、 厚 生 労 働大 臣 が 定め る 中 山 間 地域 等
の地域（平成21年厚生 労働省告示第 83号）第 １号に該当する
場合に、「該当」 と記 載させること。
ま た 、 「 規 模 に 関 す る 状 況 」 に つ い て は 、 厚 生 労 働 大 臣 が 定
める施設基準（平成27 年厚生労働省告示第96 号。以下「施設
基 準 」 と い う 。 ） 第 １号 に 該 当 す る 場 合 に 、「 該 当 」 と 記 載 さ
せること。
⑧ 「 介 護 職員 処 遇 改善 加 算 」 に つい て は 、大 臣 基 準 告 示第 ４ 号
イに該当する場合 は、「 加算Ⅰ」、同号ロに該 当 する場合は「加
算 Ⅱ 」 、 同 号 ハ に 該 当す る 場 合 は 「 加 算 Ⅲ 」と 、 同 号 ニ に 該 当
す る 場 合 は 「 加 算 Ⅳ 」、 同 号 ホ に 該 当 す る 場合 は 「 加 算 Ⅴ 」 と
記載させること。
と。
⑥ 「 中 山 間地 域 に おけ る 小 規 模 事業 所 加 算」 に お け る 「地 域 に
関 す る 状 況 」に つ い ては 、 厚 生 労 働大 臣 が 定め る 中 山 間 地域 等
の地域（平成 21年厚生 労働省告示第83号）第 １号に該当する
場合に、「該当」 と記 載させること。
ま た 、 「 規 模 に 関 す る 状 況 」 に つ い て は 、 厚 生 労 働 大 臣 が 定
める施設基準（平成27年厚生労働省告示第 96号。以下「施設
基 準 」 と い う 。 ） 第 １号 に 該 当 す る 場 合 に 、「 該 当 」 と 記 載 さ
せること。
⑦ 「 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 」 に つ い て は 、 大 臣 基 準 告 示 第 ４ 号
イに該当する場合 は、「 加算Ⅰ」、同 号ロに該当 する場合は「加
算 Ⅱ 」 、 同 号 ハ に 該 当す る 場 合 は 「 加 算 Ⅲ 」と 、 同 号 ニ に 該 当
す る 場 合 は 「 加 算 Ⅳ 」、 同 号 ホ に 該 当 す る 場合 は 「 加 算 Ⅴ 」 と
記載させること。
３ 訪問入浴介護
① 「 特 別 地域 加 算 」に つ い て は 、訪 問 介 護と 同 様 で あ るの で 、
２⑥を準用された い。
② 「 中 山 間地 域 等 にお け る 小 規 模事 業 所 加算 」 に お け る「 地 域
に 関 す る 状 況」 に つ いて は 、 訪 問 介護 と 同 様で あ る の で 、２ ⑦
を準用されたい。
ま た 、 「 規 模 に 関 す る 状 況 」 に つ い て は 、 施 設 基 準 第 ２ 号 に
該当する場合に、 「該 当」と記載させる こと 。
③ 「サービス提供 体 制強化加算」につい て は、（別紙12）「サ
ービス提供体制強 化加 算に関する届出書 」を 添付させること。
④ 「 介 護 職員 処 遇 改善 加 算 」 に つい て は 訪問 介 護 と 同 様で あ る
３ 訪問入浴介護
① 「 特 別 地域 加 算 」に つ い て は 、訪 問 介 護と 同 様 で あ るの で 、
２②を準用された い。
② 「 中 山 間地 域 等 にお け る 小 規 模事 業 所 加算 」 に お け る「 地 域
に 関 す る 状 況」 に つ いて は 、 訪 問 介護 と 同 様で あ る の で 、２ ⑥
を準用されたい。
ま た 、 「 規 模 に 関 す る 状 況 」 に つ い て は 、 施 設 基 準 第 ２ 号 に
該当する場合に、 「該 当」と記載させる こと 。
③ 「サービス提供 体 制強化加算」につい て は、（別紙12）「サ
ービス提供体制強 化加 算に関する届出書 」を 添付させること。
傍線の部分は改正部分
ので、２⑧を準用 され たい。 ので、２⑦を準用 され たい。
４ 訪問看護
① 「 施 設 等 の 区 分 」 に つ い て は 、 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 等 の 事 業 の
人員、設備及び運営に 関 する基準（平成 11年厚生省令第37号。
以下「指定居 宅サービ ス基準」とい う。）第60条第１項第１号
に 規 定 す る 事業 所 の 場合 は 「 訪 問 看護 ス テ ーシ ョ ン 」 を 、第 ２
号 に 規 定 す る事 業 所 の場 合 は 「 病 院又 は 診 療所 」 と 、 施 設基 準
第 ３ 号 に 該 当す る 場 合は 「 定 期 巡 回・ 随 時 対応 サ ー ビ ス 連携 」
とそれぞれ記載さ せる こと。
また、「定期巡回・随時 対応サービス連携」に ついては、（別
紙14）「訪問看護事業 所における定期巡 回・随時対応型訪問介
護看護連携に係る 届出 書」を添付させる こと 。
② 「 特 別 地 域 加 算 」 に つ い て は 、 訪 問 介 護 と 同 様 で あ る の で 、
２⑥を準用された い。
③ 「 中 山 間 地 域 等 に お け る 小 規 模 事 業 所 加 算 」 に お け る 「 地 域
に 関 す る 状 況」 に つ いて は 、 訪 問 介護 と 同 様で あ る の で 、２ ⑦
を準用されたい。
ま た 、 「 規 模 に 関 す る 状 況 」 に つ い て は 、 施 設 基 準 第 ４ 号 に
該当する場合に、 「該 当」と記載させる こと 。
④ 「 緊 急 時 訪 問 看 護 加 算 」 、 「 特 別 管 理 体 制 」 及 び 「 タ ー ミ ナ
ル ケ ア 体 制 」に つ い ては 、 （ 別 紙 ８） 「 緊 急時 （ 介 護 予 防） 訪
問看護加算・特別管理 体 制・ターミ ナルケア体 制 に係る届出書」
を添付させること 。
⑤ 「 看 護 体 制 強 化 加 算 」 に つ い て は 、 （ 別 紙 ８ － ２ ） 「 看 護 体
制 強 化 加 算 に係 る 届 出書 （ （ 介 護 予防 ） 訪 問看 護 事 業 所 ）」 を
添付させること。
⑥ 「サービス提 供体 制強化加算」につ いて は、（別紙12―２）
「 サ ー ビ ス 提 供 体 制 強化 加 算 に 関 す る 届 出 書」 を 添 付 さ せ る こ
と。
４ 訪問看護
① 「 施 設 等の 区 分 」に つ い て は 、指 定 居 宅サ ー ビ ス 等 の事 業 の
人員、設備及び運営に 関 する基準（平成11年厚生省令第37号。
以下「指定居 宅サービ ス基準」とい う。）第60条第１項第１号
に 規 定 す る 事業 所 の 場合 は 「 訪 問 看護 ス テ ーシ ョ ン 」 を 、第 ２
号 に 規 定 す る事 業 所 の場 合 は 「 病 院又 は 診 療所 」 と 、 施 設基 準
第 ３ 号 に 該 当す る 場 合は 「 定 期 巡 回・ 随 時 対応 サ ー ビ ス 連携 」
とそれぞれ記載さ せる こと。
また、「定期巡回・随時 対応サービス連携」に ついては、（別
紙14）「訪問看護事業 所における定期巡 回・随時対応型訪問介
護看護連携に係る 届出 書」を添付させる こと 。
② 「 特 別 地域 加 算 」に つ い て は 、訪 問 介 護と 同 様 で あ るの で 、
２②を準用された い。
③ 「 緊 急 時訪 問 看 護加 算 」 、 「 特別 管 理 体制 」 及 び 「 ター ミ ナ
ル ケ ア 体 制 」に つ い ては 、 （ 別 紙 ８－ １ ） 「緊 急 時 訪 問 看護 加
算 ・ 特 別 管 理体 制 ・ ター ミ ナ ル ケ ア体 制 に 係る 届 出 書 」 を添 付
させること。
④ 「 看 護 体制 強 化 加算 」 に つ い ては 、 （ 別紙 ８ － ２ ） 「看 護 体
制 強 化 加 算 に係 る 届 出書 （ 訪 問 看 護事 業 所 ）」 を 添 付 さ せる こ
と。
⑤ 「 中 山 間地 域 等 にお け る 小 規 模事 業 所 加算 」 に お け る「 地 域
に 関 す る 状 況」 に つ いて は 、 訪 問 介護 と 同 様で あ る の で 、２ ⑥
を準用されたい。
ま た 、 「 規 模 に 関 す る 状 況 」 に つ い て は 、 施 設 基 準 第 ４ 号 に
該当する場合に、 「該 当」と記載させる こと 。
⑥ 「サービス提 供体 制強化加算」につ いて は、（別紙 12― ２）
「 サ ー ビ ス 提 供 体 制 強化 加 算 に 関 す る 届 出 書」 を 添 付 さ せ る こ
と。
５ 訪問リハビリ テー ション
① 「 施 設 等の 区 分 」に つ い て は 、病 院 又 は診 療 所 の 場 合は 「 病
５ 訪問リハビリ テー ション
傍線の部分は改正部分
院 又 は 診 療 所」 を 、 介護 老 人 保 健 施設 の 場 合は 「 介 護 老 人保 健
施 設 」 を 、 介護 医 療 院の 場 合 は 「 介護 医 療 院」 と 記 載 さ せる こ
と。
② 「 特 別 地域 加 算 」に つ い て は 、訪 問 介 護と 同 様 で あ るの で 、
２⑥を準用された い。
③ 「 中 山 間地 域 等 にお け る 小 規 模事 業 所 加算 」 に お け る「 地 域
に 関 す る 状 況」 に つ いて は 、 訪 問 介護 と 同 様で あ る の で 、２ ⑦
を準用されたい。
ま た 、 「 規 模 に 関 す る 状 況 」 に つ い て は 、 施 設 基 準 第 ４ の ２
号に該当する場合 に、 「該当」と記載さ せる こと。
④ 「 短 期 集中 リ ハ ビリ テ ー シ ョ ン実 施 加 算」 に つ い て は、 居 宅
サ ー ビ ス 単 位数 表 注 ６に 該 当 す る 場合 に 「 あり 」 と 記 載 させ る
こと。
⑤ 「 リ ハ ビリ テ ー ショ ン マ ネ ジ メン ト 加 算」 に つ い て は、 居 宅
サ ー ビ ス 単 位数 表 注 ７に 該 当 す る 場合 に 「 あり 」 と 記 載 させ る
こ と 。 な お 、「 加 算 Ⅳ」 と 記 載 し た場 合 に は「 加 算 Ⅰ 」 「加 算
Ⅱ 」 「 加 算 Ⅲ」 に も 記載 し た こ と とし 、 「 加算 Ⅲ 」 と 記 載し た
場 合 に は 「 加算 Ⅰ 」 「加 算 Ⅱ 」 に も記 載 し たこ と と し 、 「加 算
Ⅱ」と記載した場 合に は「加算Ⅰ」にも 記載 したこととする。
⑥ 「 社 会 参加 支 援 加算 」 に つ い ては 、 居 宅サ ー ビ ス 単 位数 表 ロ
に該当する場合に「あ り」と記載させ ること。また、（別紙17）
「社会参加支援加 算に 係る届出」を添付 させ ること。
⑦ 「サービス提 供体 制強化加算」につ いて は、（別紙12―３）
「 サ ー ビ ス 提供 体 制 強化 加 算 に 関 する 届 出 書」 を 添 付 さ せる こ
と。
院 又 は 診 療 所」 を 、 介護 老 人 保 健 施設 の 場 合は 「 介 護 老 人保 健
施設」と記載させ るこ と。
② 「サービス提 供体 制強化加算」につ いて は、（別紙12―３）
「 サ ー ビ ス 提供 体 制 強化 加 算 に 関 する 届 出 書」 を 添 付 さ せる こ
と。
③ 「 短 期 集中 リ ハ ビリ テ ー シ ョ ン実 施 加 算」 に つ い て は、 居 宅
サ ー ビ ス 単 位数 表 注 ４に 該 当 す る 場合 に 「 あり 」 と 記 載 させ る
こと。
④ 「 リ ハ ビリ テ ー ショ ン マ ネ ジ メン ト 加 算」 に つ い て は、 居 宅
サ ー ビ ス 単 位数 表 注 ５に 該 当 す る 場合 に 「 あり 」 と 記 載 させ る
こ と 。 な お 、「 加 算 Ⅰ」 「 加 算 Ⅱ 」を 限 定 しな い 場 合 は 、「 加
算Ⅰ」「加算Ⅱ」 の全 てを記載させるこ と。
⑤ 「 社 会 参加 支 援 加算 」 に つ い ては 、 居 宅サ ー ビ ス 単 位数 表 ロ
に該当する場合に「あ り」と記載させ ること。また、（別紙17）
「社会参加支援加 算に 係る届出」を添付 させ ること。
６ 居宅療養管理 指導
① 「 特 別 地域 加 算 」に つ い て は 、訪 問 介 護と 同 様 で あ るの で 、
２⑥を準用された い。
② 「 中 山 間地 域 等 にお け る 小 規 模事 業 所 加算 」 に お け る「 地 域
に 関 す る 状 況」 に つ いて は 、 訪 問 介護 と 同 様で あ る の で 、２ ⑦
を準用されたい。
傍線の部分は改正部分
また 、「 規 模に 関す る 状況 」に つ いて は、 施 設基 準第 ４ の３ 号に該
当する場合に、「 該当 」と記載させるこ と。
７ 通所介護
① 「 施 設 等の 区 分 」に つ い て は 、施 設 基 準第 ５ 号 イ に 該当 す る
場 合 は 「 通 常規 模 型 事業 所 」 と 、 同号 ロ に 該当 す る 場 合 は「 大
規 模 型 事 業 所(Ⅰ )」 と、 同 号 ハ に 該当 す る 場合 は 「 大 規 模型 事
業所(Ⅱ)」と、そ れぞ れ記載させること 。
② 「 職 員 の欠 員 に よる 減 算 の 状 況」 に つ いて は 、 指 定 居宅 サ ー
ビス基準第93条に定め る基準を満たさな くな った場合は、欠 員
該当職種を記載さ せる こと。
③ 「 時 間 延長 サ ー ビス 体 制 」 に つい て は 、実 際 に 利 用 者に 対 し
て 延 長 サ ー ビス を 行 うこ と が 可 能 な場 合 に 「対 応 可 」 と 記載 さ
せること。
④ 「 共 生 型サ ー ビ スの 提 供 」 に つい て は 、障 害 福 祉 制 度の 指 定
生 活 介 護 事 業所 が 、 介護 保 険 制 度 の共 生 型 通所 介 護 の 指 定を 受
け 、 実 際 に 要介 護 高 齢者 に 対 し て サー ビ ス 提供 を 行 う こ とが 可
能 な 場 合 は 「生 活 介 護事 業 所 」 に 、障 害 福 祉制 度 の 指 定 自立 訓
練 事 業 所 が 、介 護 保 険制 度 の 共 生 型通 所 介 護の 指 定 を 受 け、 実
際 に 要 介 護 高齢 者 に 対し て サ ー ビ ス提 供 を 行う こ と が 可 能な 場
合 は 「 自 立 訓練 事 業 所」 に 、 障 害 福祉 制 度 の指 定 児 童 発 達支 援
事 業 所 が 、 介護 保 険 制度 の 共 生 型 通所 介 護 の指 定 を 受 け 、実 際
に 要 介 護 高 齢者 に 対 して サ ー ビ ス 提供 を 行 うこ と が 可 能 な場 合
は 「 児 童 発 達支 援 事 業所 」 に 、 障 害福 祉 制 度の 指 定 放 課 後等 デ
イ サ ー ビ ス 事業 所 が 、介 護 保 険 制 度の 共 生 型通 所 介 護 の 指定 を
受 け 、 実 際 に要 介 護 高齢 者 に 対 し てサ ー ビ ス提 供 を 行 う こと が
可能な場合は「放課後等 デイサービス事業 所」に、それぞれ「あ
り」と記載させる こと 。
⑤ 「生活相談員配置 等加算」については、大 臣基準告示第14号
の２に該当する場 合に 、「あり」と記載 させ ること。
⑥ 「 入 浴 介助 体 制 」に つ い て は 、浴 室 部 分の 状 況 が わ かる 「 平
面図」を添付させ るこ と。
６ 通所介護
① 「 施 設 等の 区 分 」に つ い て は 、施 設 基 準第 ５ 号 イ に 該当 す る
場 合 は 「 通 常規 模 型 事業 所 」 と 、 同号 ロ に 該当 す る 場 合 は「 大
規 模 型 事 業 所(Ⅰ )」 と、 同 号 ハ に 該当 す る 場合 は 「 大 規 模型 事
業所(Ⅱ)」と、そ れぞ れ記載させること 。
② 「 時 間 延長 サ ー ビス 体 制 」 に つい て は 、実 際 に 利 用 者に 対 し
て 延 長 サ ー ビス を 行 うこ と が 可 能 な場 合 に 「対 応 可 」 と 記載 さ
せること。
③ 「中重度者ケア体 制加算」については、大 臣基準告示第 15号
に該当する場合に 、「 あり」と記載させ るこ と。
④ 「 個 別 機能 訓 練 体制 」 に つ い ては 、 事 業所 が 同 一 の 日の 異 な
る時間帯に２以上 の単 位（指定居宅サ ービス基 準第93条に規定
す る 指 定 通 所介 護 の 単位 を い う 。 以下 同 じ 。） を 行 う 場 合に あ
っ て は 、 配 置の 状 況 を指 定 通 所 介 護の 単 位 ごと に 記 載 す るの で
は な く 、 事 業所 と し ての 配 置 状 況 を記 載 さ せる こ と 。 例 えば 、
２ つ の 指 定 通所 介 護 の単 位 を 実 施 して い る 事業 所 に あ っ て、 一
方 の 指 定 通 所介 護 の 単位 で 加 算 Ⅰ の対 象 と なる 機 能 訓 練 指導 員
を 配 置 し 、 もう 一 方 の指 定 通 所 介 護の 単 位 で加 算 Ⅰ の 対 象と な
る機能訓練指導員 を配 置していない場合 につ いては、「加算Ⅰ」
と記載させること 。
なお、個別機能 訓練体制 を限定しない場合 は、「 加算Ⅰ」「 加
算Ⅱ」の全てを記 載さ せること。
⑤ 「認知症加算」につ いては、大臣基準告示 第17号に該当する
場合に、「あり」 と記 載させること。
⑥ 「 入 浴 介助 体 制 」に つ い て は 、浴 室 部 分の 状 況 が わ かる 「 平
面図」を添付させ るこ と。
⑦ 「栄養改善体制」に ついては、居宅サービ ス単位数表注 10に
該当する場合に「 あり 」と記載させるこ と。
傍線の部分は改正部分
⑦ 「中重度者ケア体 制加算」については、大 臣基準告示第15号
に該当する場合に 、「 あり」と記載させ るこ と。
⑧ 「生活機能向上連 携加算」については、大 臣基準告示第15号
の２に該当する場 合に 、「あり」と記載 させ ること。
⑨ 「個別機能訓練体 制（Ⅰ）」については、大臣基準告示第16
号イに該当する場 合に 、「あり」と記載 させ ること。
⑩ 「個別機能訓練体 制（Ⅱ）」については、大臣基準告示第16
号ロに該当する場 合に 、「あり」と記載 させ ること。
⑪ 「ADL維持等加算」については、大臣基準 告示第16の２号イ
に 該 当 す る 場合 に 、 「あ り 」 と 記 載さ せ る こと 。 ま た 、 （別 紙
19）「ADL維持等加算に 係る届出書」を添 付さ せること。
な お 、 「 ADL 維 持 等 加 算 〔 申 出 〕 の 有 無 」 に つ い て は 、 平 成
31 年度以降に、 指定居 宅サービス介護給 付費 単位数表注 11 に
規 定 す る 加 算 に つ い て、 通 所 介 護 事 業 所 が 算定 の 評 価 対 象 と な
るための申出を行 う場 合には「あり」と 記載 させること。
⑫ 「認知症加算」につ いては、大臣基準告示 第17号に該当する
場合に、「あり」 と記 載させること。
⑬ 「 若 年 性認 知 症 利用 者 受 入 加 算」 に つ いて は 、 大 臣 基準 告 示
第18号に該当する場合 に、「あり」と記 載さ せること。
⑭ 「栄養改善体制」に ついては、居宅サービ ス単位数表注10に
該当する場合に「 あり 」と記載させるこ と。
⑮ 「 口 腔 機能 向 上 体制 」 に つ い ては 、 居 宅サ ー ビ ス 単 位数 表 注
11に該当する場合に「 あり」と記載させ るこ と。
な お 、 職 員 の 欠 員 と は 、 指 定 通 所 介 護 の 単 位 ご と の １ 月 当 た
り職員数が当該基 準に 満たない場合をい う。
⑯ 「サービス提 供体 制強化加算」につ いて は、（別紙12―５）
「 サ ー ビ ス 提供 体 制 強化 加 算 に 関 する 届 出 書」 を 添 付 さ せる こ
と。
⑰ 「 介 護 職員 処 遇 改善 加 算 」 に つい て は 訪問 介 護 と 同 様で あ る
ので、２⑧を準用 され たい。
11に該当する場合に「 あり」と記載させ るこ と。
⑨ 「 職 員 の欠 員 に よる 減 算 の 状 況」 に つ いて は 、 指 定 居宅 サ ー
ビス基準第93条に定め る基準を満たさな くな った場合は、欠 員
該当職種を記載さ せる こと。
な お 、 職 員 の 欠 員 と は 、 指 定 通 所 介 護 の 単 位 ご と の １ 月 当 た
り職員数が当該基 準に 満たない場合をい う。
⑩ 「 若 年 性認 知 症 利用 者 受 入 加 算」 に つ いて は 、 大 臣 基準 告 示
第18号に該当する場合 に、「あり」と記 載さ せること。
⑪ 「サービス提 供体 制強化加算」につ いて は、（別紙12―５）
「 サ ー ビ ス 提供 体 制 強化 加 算 に 関 する 届 出 書」 を 添 付 さ せる こ
と。
⑫ 「 介 護 職員 処 遇 改善 加 算 」 に つい て は 訪問 介 護 と 同 様で あ る
ので、２⑦を準用 され たい。
傍線の部分は改正部分
① 「 施 設 等の 区 分 」に つ い て は 、病 院 ま たは 診 療 所 で ある 指 定
通 所 リ ハ ビ リテ ー シ ョン 事 業 所 で あっ て 施 設基 準 第 ６ 号 イに 規
定する事業所の場 合は「通常規模の事業所（ 病院・診療所）」、
同 号 ロ に 規 定す る 事 業所 の 場 合 は 「大 規 模 の事 業 所 (Ⅰ)（ 病 院
・ 診 療 所 ） 」、 同 号 ハに 規 定 す る 事業 所 の 場合 は 「 大 規 模の 事
業 所 (Ⅱ )（ 病 院 ・診 療所 ） 」 と 、 介護 老 人 保健 施 設 で あ る指 定
通 所 リ ハ ビ リテ ー シ ョン 事 業 所 で あっ て 同 号イ に 規 定 す る事 業
所 の 場 合 は 「通 常 規 模の 事 業 所 （ 介護 老 人 保健 施 設 ） 」 、同 号
ロ に 規 定 す る事 業 所 の場 合 は 「 大 規模 の 事 業所 (Ⅰ )（介 護 老 人
保 健 施 設 ） 」、 同 号 ハに 規 定 す る 事業 所 の 場合 は 「 大 規 模の 事
業 所 (Ⅱ )（ 介 護 老人 保健 施 設 ） 」 と、 介 護 医療 院 で あ る 指定 通
所 リ ハ ビ リ テー シ ョ ン事 業 所 で あ って 同 号 イに 規 定 す る 事業 所
の 場 合 は 「 通常 規 模 の事 業 所 （ 介 護医 療 院 ）」 、 同 号 ロ に規 定
す る 事 業 所 の場 合 は 「大 規 模 の 事 業所 (Ⅰ)（介 護 医 療 院 ）」 、
同 号 ハ に 規 定す る 事 業所 の 場 合 は 「大 規 模 の事 業 所 (Ⅱ)（ 介 護
医療院）」と、そ れぞ れ記載させること 。
② 「 職 員 の欠 員 に よる 減 算 の 状 況」 に つ いて は 、 指 定 居宅 サ ー
ビス基準第 111 条に規 定する員数を配置 して いない場合に、そ
の該当する職種を 記載 させること。
③ 「 時 間 延長 サ ー ビス 体 制 」 に つい て は 、通 所 介 護 と 同様 で あ
るので、７③を準 用さ れたい。
④ 「 リ ハ ビリ テ ー ショ ン 提 供 体 制加 算 」 につ い て は 、 居宅 サ ー
ビス単位数表注４ に該 当する場合に「あり」と 記載させること。
⑤ 「 入 浴 介助 体 制 」に つ い て は 、通 所 介 護と 同 様 で あ るの で 、
７⑥を準用された い。
⑥ 「 リ ハ ビリ テ ー ショ ン マ ネ ジ メン ト 加 算」 に つ い て は、 訪 問
リハビリテーショ ンと 同様であるので、 ５⑤ を準用されたい。
⑦ 「 短 期 集中 個 別 リハ ビ リ テ ー ショ ン 実 施加 算 」 に つ いて は 、
居 宅 サ ー ビ ス単 位 数 表注 ８ に 該 当 する 場 合 に「 あ り 」 と 記載 さ
せること。
⑧ 「認知症短期集中 リ ハビリテーション 実施 加算」については、
① 「 施 設 等の 区 分 」に つ い て は 、病 院 ま たは 診 療 所 で ある 指 定
通 所 リ ハ ビ リテ ー シ ョン 事 業 所 で あっ て 施 設基 準 第 ６ 号 イに 規
定する事業所の場 合は「通常規模の事業所（ 病院・診療所）」、
同 号 ロ に 規 定す る 事 業所 の 場 合 は 「大 規 模 の事 業 所 (Ⅰ)（ 病 院
・ 診 療 所 ） 」、 同 号 ハに 規 定 す る 事業 所 の 場合 は 「 大 規 模の 事
業 所 (Ⅱ )（ 病 院 ・診 療所 ） 」 と 、 介護 老 人 保健 施 設 で あ る指 定
通 所 リ ハ ビ リテ ー シ ョン 事 業 所 で あっ て 同 号イ に 規 定 す る事 業
所 の 場 合 は 「通 常 規 模の 事 業 所 （ 介護 老 人 保健 施 設 ） 」 、同 号
ロ に 規 定 す る事 業 所 の場 合 は 「 大 規模 の 事 業所 (Ⅰ )（介 護 老 人
保 健 施 設 ） 」、 同 号 ハに 規 定 す る 事業 所 の 場合 は 「 大 規 模の 事
業所(Ⅱ)（介 護老人保 健施設）」と、それ ぞれ 記載させること。
② 「 時 間 延長 サ ー ビス 体 制 」 に つい て は 、通 所 介 護 と 同様 で あ
るので、６②を準 用さ れたい。
③ 「 入 浴 介助 体 制 」に つ い て は 、通 所 介 護と 同 様 で あ るの で 、
６⑥を準用された い。
④ 「栄養改善体制」に ついては、居宅サービ ス単位数表注 12に
該当する場合に「 あり 」と記載させるこ と。
⑤ 「 口 腔 機能 向 上 体制 」 に つ い ては 、 居 宅サ ー ビ ス 単 位数 表 注
13に該当する場合に「 あり」と記載させ るこ と。
⑥ 「 職 員 の欠 員 に よる 減 算 の 状 況」 に つ いて は 、 指 定 居宅 サ ー
ビス基準第 111 条に規 定する員数を配置 して いない場合に、そ
の該当する職種を 記載 させること。
な お 、 職 員 の 欠 員 と は 、 指 定 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 単 位
ごとの１月当たり 職員 数が当該基準に満 たな い場合をいう。
⑦ 「 若 年 性認 知 症 利用 者 受 入 加 算」 に つ いて は 、 通 所 介護 と 同
様であるので、６ ⑩を 準用されたい。
⑧ 「サービス提 供体 制強化加算」につ いて は、（別紙12―５）
「 サ ー ビ ス 提供 体 制 強化 加 算 に 関 する 届 出 書」 を 添 付 さ せる こ
と。
⑨ 「 介 護 職員 処 遇 改善 加 算 」 に つい て は 訪問 介 護 と 同 様で あ る
傍線の部分は改正部分
居 宅 サ ー ビ ス単 位 数 表注 ９ に 該 当 する 場 合 に「 あ り 」 と 記載 さ
せ る こ と 。 なお 、 「 加算 Ⅰ 」 「 加 算Ⅱ 」 を 限定 し な い 場 合は 、
「加算Ⅰ」「加算 Ⅱ」 の全てを記載させ るこ と。
⑨ 「 生 活 行為 向 上 リハ ビ リ テ ー ショ ン 実 施加 算 」 に つ いて は 、
居宅サービス単位 数表 注10に該当する場合に「あり」と記載さ
せること。
⑩ 「 若 年 性認 知 症 利用 者 受 入 加 算」 に つ いて は 、 通 所 介護 と 同
様であるので、７ ⑬を 準用されたい。
⑪ 「栄養改善体制」に ついては、居宅サービ ス単位数表注13に
該当する場合に「 あり 」と記載させるこ と。
⑫ 「 口 腔 機能 向 上 体制 」 に つ い ては 、 居 宅サ ー ビ ス 単 位数 表 注
15に該当する場合に「 あり」と記載させ るこ と。
⑬ 「 中 重 度者 ケ ア 体制 加 算 」 に つい て は 、居 宅 サ ー ビ ス単 位 数
表注18に該当する場合 に「あり」と記載 させ ること。
⑭ 「 社 会 参加 支 援 加算 」 に つ い ては 、 居 宅サ ー ビ ス 単 位数 表 ニ
に該当する場合に「あ り」と記載させ ること。また、（別紙18）
「社会参加支援加 算に 係る届出」を添付 させ ること。
⑮ 「サービス提 供体 制強化加算」につ いて は、（別紙12―５）
「 サ ー ビ ス 提供 体 制 強化 加 算 に 関 する 届 出 書」 を 添 付 さ せる こ
と。
⑯ 「 介 護 職員 処 遇 改善 加 算 」 に つい て は 訪問 介 護 と 同 様で あ る
ので、２⑧を準用 され たい。
⑩ 「 リ ハ ビリ テ ー ショ ン マ ネ ジ メン ト 加 算」 に つ い て は、 訪 問
リハビリテーショ ンと 同様であるので、 ５④ を準用されたい。
⑪ 「 短 期 集中 個 別 リハ ビ リ テ ー ショ ン 実 施加 算 」 に つ いて は 、
居 宅 サ ー ビ ス単 位 数 表注 ７ に 該 当 する 場 合 に「 あ り 」 と 記載 さ
せること。
⑫ 「認知症短期集中 リ ハビリテーション 実施 加算」については、
居 宅 サ ー ビ ス単 位 数 表注 ８ に 該 当 する 場 合 に「 あ り 」 と 記載 さ
せ る こ と 。 なお 、 「 加算 Ⅰ 」 「 加 算Ⅱ 」 を 限定 し な い 場 合は 、
「加算Ⅰ」「加算 Ⅱ」 の全てを記載させ るこ と。
⑬ 「 生 活 行為 向 上 リハ ビ リ テ ー ショ ン 実 施加 算 」 に つ いて は 、
居 宅 サ ー ビ ス単 位 数 表注 ９ に 該 当 する 場 合 に「 あ り 」 と 記載 さ
せること。
⑭ 「 中 重 度者 ケ ア 体制 加 算 」 に つい て は 、居 宅 サ ー ビ ス単 位 数
表注16に該当する場合 に「あり」と記載 させ ること。
⑮ 「 社 会 参加 支 援 加算 」 に つ い ては 、 居 宅サ ー ビ ス 単 位数 表 ニ
に該当する場合に「あ り」と記載させ ること。また、（別紙18）
「社会参加支援加 算に 係る届出」を添付 させ ること。
９ 福祉用具貸与
① 「 特 別 地域 加 算 」に つ い て は 、訪 問 介 護と 同 様 で あ るの で 、
２⑥を準用された い。
② 「 中 山 間地 域 等 にお け る 小 規 模事 業 所 加算 」 に お け る「 地 域
に 関 す る 状 況」 に つ いて は 、 訪 問 介護 と 同 様で あ る の で 、２ ⑦
を準用されたい。
また、「規模に関す る 状況」につい ては、施 設基準第25号に
該当する場合に、 「該 当」と記載させる こと 。
８ 福祉用具貸与
① 「 特 別 地域 加 算 」に つ い て は 、訪 問 介 護と 同 様 で あ るの で 、
２②を準用された い。
② 「 中 山 間地 域 等 にお け る 小 規 模事 業 所 加算 」 に お け る「 地 域
に 関 す る 状 況」 に つ いて は 、 訪 問 介護 と 同 様で あ る の で 、２ ⑥
を準用されたい。
また、「規模に関 する 状況」については 、施 設基準第 25 号
に該当する場合に 、「 該当」と記載させ るこ と。
傍線の部分は改正部分
① 「 施 設 等の 区 分 」に つ い て は 、指 定 短 期入 所 生 活 介 護事 業 所
であって指定居宅 サー ビス基準第 140 条の４ 第１項に規定する
ユ ニ ッ ト 型 指定 短 期 入所 生 活 介 護 事業 所 で ない も の の う ち、 指
定居宅サービス基 準第 121 条第２項又は第４項 に規定する事業
所 の 場 合 は 「併 設 型 ・空 床 型 」 と 、そ れ 以 外の 事 業 所 の 場合 は
「 単 独 型 」 と、 そ れ ぞれ 記 載 さ せ るこ と 。 また 、 ユ ニ ッ ト型 指
定短期入所生活介 護事 業所のうち、指定居 宅サ ービス基準第 121
条 第 ２ 項 又 は第 ４ 項 に規 定 す る 事 業所 の 場 合は 「 併 設 型 ・空 床
型 ユ ニ ッ ト 型」 と 、 それ 以 外 の 事 業所 の 場 合は 「 単 独 型 ユニ ッ
ト型」と、それぞ れ記 載させること。
② 「 夜 間 勤務 条 件 基準 」 に つ い ては 、 厚 生労 働 大 臣 が 定め る 夜
勤を行う職員の勤 務条 件に関する基準（平成12年厚生省告示第
29号。以下「夜勤職員基準」という。）第１号イ又はロに規定
す る 基 準 を 満た し て いる 場 合 は 「 基準 型 」 を、 基 準 を 満 たし て
いない場合は「減 算型 」と記載させるこ と。
③ 「 職 員 の欠 員 に よる 減 算 の 状 況」 に つ いて は 、 厚 生 労働 大 臣
が 定 め る 利 用者 等 の 数の 基 準 及 び 看護 職 員 等の 員 数 の 基 準並 び
に通所介護費等の 算定 方法（平成12年厚生省 告示第 27号。以
下「27号告示」とい う 。）第３号ロ からホま でのいずれか該当
するものを記載さ せる こと。なお、指定居宅サ ービス基準上は、
看 護 職 員 又 は介 護 職 員は 「 看 護 職 員」 と な って お り 、 職 種の 区
別 が な い の で、 「 看 護職 員 」 と し ての 員 数 が指 定 居 宅 サ ービ ス
基 準 を 満 た さな く な った 際 の 、 直 接の 要 因 とな っ た 職 種 を記 載
させるものとする 。
④ 「ユニットケア体 制」については、施設基 準第11号に該当す
る場合に「対応可 」と 記載させること。
⑤ 「 共 生 型サ ー ビ スの 提 供 」 に つい て は 、障 害 福 祉 制 度の 指 定
短 期 入 所 事 業所 が 、 介護 保 険 制 度 の共 生 型 短期 入 所 生 活 介護 の
指 定 を 受 け 、実 際 に 要介 護 高 齢 者 に対 し て サー ビ ス 提 供 を行 う
ことが可能な場合 は、 「あり」と記載さ せる こと。
⑥ 「生活相談員配置 等加算」については、大 臣基準告示第34号
① 「 施 設 等の 区 分 」に つ い て は 、指 定 短 期入 所 生 活 介 護事 業 所
であって指定居宅 サー ビス基準第 140 条の４ 第１項に規定する
ユ ニ ッ ト 型 指定 短 期 入所 生 活 介 護 事業 所 で ない も の の う ち、 指
定居宅サービス基 準第 121 条第２項又は第４項 に規定する事業
所 の 場 合 は 「併 設 型 ・空 床 型 」 と 、そ れ 以 外の 事 業 所 の 場合 は
「 単 独 型 」 と、 そ れ ぞれ 記 載 さ せ るこ と 。 また 、 ユ ニ ッ ト型 指
定短期入所生活介 護事 業所のうち、指定居 宅サ ービス基準第 121
条 第 ２ 項 又 は第 ４ 項 に規 定 す る 事 業所 の 場 合は 「 併 設 型 ・空 床
型 ユ ニ ッ ト 型」 と 、 それ 以 外 の 事 業所 の 場 合は 「 単 独 型 ユニ ッ
ト型」と、それぞ れ記 載させること。
② 「ユニットケア体 制」については、施設基 準第11号に該当す
る場合に「対応可 」と 記載させること。
③ 「 機 能 訓練 指 導 体制 」 に つ い ては 、 居 宅サ ー ビ ス 単 位数 表 注
３に該当する場合 に「 あり」と記載させ るこ と。
④ 「個別機能訓練体 制」については、大臣基 準告示第36号に該
当する場合に、「 あり 」と記載させるこ と。
⑤ 「 夜 間 勤務 条 件 基準 」 に つ い ては 、 厚 生労 働 大 臣 が 定め る 夜
勤を行う職員の勤 務条 件に関する基準（平成12年厚生省告示第
29号。以下「夜勤職員基準」という。）第１号イ又はロに規定
す る 基 準 を 満た し て いる 場 合 は 「 基準 型 」 を、 基 準 を 満 たし て
いない場合は「減 算型 」と記載させるこ と。
⑥ 「 送 迎 体制 」 に つい て は 、 実 際に 利 用 者に 対 し て 送 迎が 可 能
な場合に記載させ るこ と。
⑦ 「 職 員 の欠 員 に よる 減 算 の 状 況」 に つ いて は 、 厚 生 労働 大 臣
が 定 め る 利 用者 等 の 数の 基 準 及 び 看護 職 員 等の 員 数 の 基 準並 び
に通所介護費等の 算定 方法（平成 12年厚生省 告示第 27号。以
下「27号告示」とい う 。）第３号ロ からホま でのいずれか該当
するものを記載さ せる こと。なお、指定居宅サ ービス基準上は、
看 護 職 員 又 は介 護 職 員は 「 看 護 職 員」 と な って お り 、 職 種の 区
別 が な い の で、 「 看 護職 員 」 と し ての 員 数 が指 定 居 宅 サ ービ ス
