地方公共団体情報システム機構
御中
1 必要事項
日
2
申請
容
3
代替対象文
無
※事務処理記載欄
1 無 1 無
2 回 2 回
1 無 1 無
2 回 2 回
受付担当者 本人確認書類 写
代理人確認書類 写 照会書
電
番号
生
日
代理人
住所
以 申請 方 氏名 住所等 申請 日 記入く い 代理人 通 申請 場 代理人 氏名 住所等 併 記入く い
ふ
氏名
ふ
通称
※住所
明 大 昭
男 女
別
申請 日 男 女
本人 関係
1. 署名用電子証明書 原則 利用者証明用電子証明書 発行
※ 外国籍 方 住民票 通称 記載 い 方 必 通称 記載 く い
成 日
代理人
氏名
2. 利用者証明用電子証明書
無
当 電子証明書 項目a又 ○ 付け く い 更新 手続 既 電子証明書 格納 ．（カ ド 持 い く必要 あ 万一 持 い場 先 既 電子証明書 失効申 請 い い 電子証明書 新規発行 必要 い 了承く い
申請 容
代理人
電
番号
※ 申請 電子証明書 種類 ○ 付け く い 15歳未満 方又 成 被後見人 方
無通信 破棄 職権失効及び発行手数料無料 理由
利用 者証 明用 電子 証明 書
通信 無 破棄 職権失効 無 回数 発行手数料額
署名用電子証明書
利用者証明用電子証明書
新規発行
更新
失効申請書
通信 無
無通信 破棄 職権失効及び発行手数料無料 理由
署名 用電 子証 明書
受付 日
成 日
破棄 職権失効 無 回数 発行手数料額 申請 方 住所 氏名 コンピュ タ入力 際 画面 正確 表示 い文 代替対象文
あ 経験 知 場 ○ 付け く い そ う 場 常用 い 文 あ 代わ 置 換え 文 選択 際 参考 記入く い
分 い場 記入い く必要 い
代替対象 文
無
常用 い 文
例 →
