損 害 賠 償 責 任 負 担 請 書
（宛先） 上越市長
本申請にかかる市道 線施工承認工事の施工にあたり、貴市
又は第三者に損害をおよぼした場合には、その一切の賠償責任を負います。
平成 年 月 日
住 所
損害賠償責任負担請書 各種申請 上越市ホームページ
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