公衆衛生学： 6 月 8 日 2 限
－ 系統的レビュー・メタアナリシスの理
論
愛知医大 公衆衛生 西山毅（たけし）
内容
系統的レビューとは
系統レビューのチェックポイント
系統レビューの結果の定量化
臨床シナリオ
臨床疑問の定式化
エビデンスの検索
おすすめ本
代替医療解剖 ( 新潮文庫 )
\907
以前推奨したこの本（絶版） を衣替えして出版
系統的レビューとは何か
系統的レビュー（ systematic review ）：妥当な 臨床研究の結果を系統的に収集したレビュー（総 説）
ある臨床疑問に対して過去に行われたすべてを収 集
その中で，妥当なもの（＝エビデンス）だけ選ぶ
一部の臨床研究の結果とレビュアーの意見を 混ぜあわせた陳述的レビュー（ narrative re view ）
メタアナリシス（ meta-analysis ）：集めたエビ デンスの結果を統計手法を用いて 1 つの数値に統 合したもの
系統的レビューの一部
エビデンスの強さの階層
RCT の系統的レビューが最強
（注）コホート研究・症例対照研究・横断研究の 系統的レビューもある
RCTRCT
コホート研究 コホート研究 症例対照研究 症例対照研究
横断研究横断研究
RCT の系統的レビュー
系統的レビューが最強の理由
1 つの臨床研究の限界
結果に偶然によるバラつきが混じる
結果は， RCT に使われた被験者や介入（治療）法 だけに限定される
被験者や治療法が変われば結果が変わるかも？
複数の臨床研究を扱うことで
偶然によるバラつきが小さくできる（統計学原理 より）
幅広い被験者や介入法へと対象を広げられる
目の前の患者に当てはめやすくなる
系統的レビューのチェックポイント
① 臨床疑問を PECO の形で定式化しているか
② 関連する臨床研究をすべて含むか
③ 含めた臨床研究の妥当性を吟味しているか
④ 複数の研究結果に一貫性があるか
① 臨床疑問を PECO の形で定式化しているか
② 関連する臨床研究をすべて含むか
③ 含めた臨床研究の妥当性を吟味しているか
④ 複数の研究結果に一貫性があるか
① 臨床疑問を PECO の形で定式化しているか
臨床疑問を定式化していなければ，その系統的レ ビューが自分の臨床疑問の解決に役立つか不明
例えば，「ガンに対して薬物療法は有効か」はダメ
対象が広すぎる
「大腸癌に対する抗癌剤 TS1 は従来薬 5FU より有効か」 なら OK
「ステージ 3 結腸癌に対する抗癌剤 TS1 は従来薬 5FU よ り progression free survival (PFS) を伸ばすか」は狭 すぎる
臨床疑問は広すぎず・狭すぎないように設定する
臨床疑問の「広さ」は，臨床疑問の属する分野固有の背 景知識に基づき判断する
出版バイアス
すべての臨床研究が出版されるわけではない
有意差が出た研究の方が出版されやすい
例えネガティブな結果だとしても報告しないのは非倫理的
今では臨床試験（ RCT ）の登録が要請されている
ClinicalTrials.gov ：アメリカ国立衛生研究所 （ NIH ） が運営する登録数が世界最大のデータベース
WHO ICTRP ： WHO の登録データベース
日本の登録データベース
UMIN 「臨床試験登録システム」 ：東大
JapicCTI ：財団法人日本医薬情報センター
臨床試験登録システム：日本医師会
← 効果の大きさ
出版バイアスの見つけ方
研究の規模（被験者数）と有効性（治療効果の 大きさ）を使う
規模の小さい研究では，偶然大きな有効性が出や すい
効果の小さな研究が出版され
なければ funnel plot は左右対称 でなくなる
効果の小さな研究が出版され
なければ funnel plot は左右対称 でなくなる
② 関連する臨床研究をすべて含むか
臨床疑問に解答可能なエビデンスをすべて網羅する 検索法の４本柱
電子検索・引用文献の検索（孫引き）・ハンドサーチ・ 著者への問い合わせ
電子検索では幅広いデータベースを使うべき
MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library に含まれる各種 データベースなど
電子検索では必要なすべての論文を見つけられない
孫引き・ハンドサーチ・著者への問い合わせが必要
特に出版されていない研究を発見するためには，製 薬会社や当該分野のキーパーソンへの問い合わせが 重要
② 続
他に明記すべき検索法
検索に用いた用語（検索式）
検索でヒットした文献から取り出す基準
１人で検索すると見落とすかも
２人以上が独立に検索し，どれぐらい同じ文献を選べ たか報告すべき
誰がやっても同じ文献を選べることを示す
出版バイアス publication bias がないか判定
図で： funnel plot 分析
統計的に： Egger 検定など（詳細は知らなくてもよ い）
③ 臨床研究の妥当性を吟味しているか
検索で選んだ論文の質をチェックすべき
Garbage in Garbage out
RCT のチェックポイントを使えばよい
系統的レビューでよく使われるチェックポイン トは， Cochrane 共同研究のものが使われる
妥当性チェックの例
LT Krogsbøll. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD009009
④ 複数の研究結果に一貫性があるか
図で判定する
95 ％信頼区間が重なるか
点推定値が同じ方向にあるか
統計数値で表す
均質性の検定（ Q 検定）の結果が有意⇒異質性あり
異質性の程度： I2統計量（ % ）が大きいほど異質性あり
1.0 RR 1.0 RR 1.0 RR
系統的レビューの結果の定量化
Forest plot で表すことが多い
治療結果が治癒・非治癒，死亡・生存のような 2 値の場合は
，リスク比・リスク差・オッズ比を使う
治療結果が重症度のような連続値の場合は平均値の差を使う
平均値の差を標準偏差で割った標準化した平均値の差 も使われる
複数の結果を統合する
メタアナリシスでは，統合 した結果を◆で表す
Cochrane Collaboration
世界中で実施された RCT からエビデンスを抽 出し，定期的に更新し，広く公表する取り組 み
提唱者の Archiebald Cochrane にちなみ Cochran e 共同研究と呼ぶ
1992 年英国の国民保健サービス（ NHS ）が始め た
世界中で行われている
Cochrane library から無料でアクセス可
“Cochrane library” でググってください
臨床シナリオ
あなたの父親が働く会社の健康保健組合では， 40 才以上の家族なら無料で健診を受けられる． しかし母親は健診は意味がないとしてずっと受 けずにきた．
しかし，最近（母親世代の）芸能人が立て続け に癌で死亡したせいで心配になった母親は医学 部で学ぶあなたに，健診を受けた方が良いのか 尋ねた．
最近， EBM の実習を受けているあなたは健診の 有効性について EBM を実践することにした．
臨床疑問の定式化
これは健診の有効性についての疑問である．
P ）健常成人が，
E ）健診を受けると
C ）健診を受けない場合に比べて
O ）どれくらい死亡率・罹患率が減るか？
健診は定義からして，「健常者に対する予防目 的の検査」なので，キーワードとしては，「健 診」と「死亡率・罹患」を使うことにした．
死亡率＝ mortality ，罹患率＝ morbidity
健診 =health check, medical examination, medical checkup
エビデンスの検索
PubMed の健診の英訳に対応する MeSH タームが見つからな かったので，やむなく英訳をそのまま使うことにした．
Clinical Queries にキーワード“ health (medical) checku p” や” health (medical) examination“ を使っても，
ウェブページ中央の Systematic Review にちょうど良い論 文にヒットしなかった．一方，” health check*” を使い調 べたところ 37 件にヒット．
そのうち，臨床疑問に答えを出せそうな論文として以下を 批判的吟味することにした．
Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche P C.BMJ. 2012 Nov 20;345:e7191.
結果的に” mortality” と” morbidity” は検索に使う必要はな かった
次回 6 月 15 日（月） 1 限
このメタアナリシスについて，チェックポイン トに沿って批判的吟味をし，結果を定量化した レポートを提出してください．
8 班にメタアナリシスのチェックポイントにつ いて発表してもらいます
（おまけ）パーソナリティ検査
パーソナリティは 5 次元で記述できるという ビッグファイブ理論が確立されています．
僕は現在，日本語版のパーソナリティ質問紙の 妥当性を調べる研究をしており，アンケートに 答える被験者を募集しています．
アンケートをしなくても減点など不利益はあり ません
アンケートに答えれば，希望する方には回答結 果に基づくパーソナリティを後ほどメールにて お送りします．
