全文
様式第8号（第9条関係）
年 月 日
（宛先） 安曇野市長
指 定 番 号 第 号 指定工事店（商号）
代表者氏名 ○
異 動 事 項 新 旧
ふ り が な 指定工事店名(商号)
添付書類 １ 定款及び登記事項証明書（法人） ２ 指定工事店証
指 定 工 事 店 所 在 地 電話 （ ） 電話 （ ）
添付書類 １ 住民票の写し（個人）
２ 定款及び登記事項証明書（法人）
３ 営業所の平面図及び写真並びに付近見取図（様式第３号） ４ 指定工事店証
ふ り が な 代 表 者 氏 名
添付書類 １ 定款及び登記事項証明書（法人） ２ 指定工事店証
役 員 変 更 有 ・ 無 添付書類 １ 登記事項証明書
２ 安曇野市公共下水道条例第10 条第１項第４号アからエまでのいずれにも該 当しない者であることを誓約する誓約書（様式第２号）
責 任 技 術 者 氏 名
添付書類 下水道排水設備工事責任技術者証の写し
（注）指定工事店証の記載事項の変更がある場合には、同時に同証の書換え交付申請が必要と なるものであること。
関連したドキュメント
を提出させ、写しを添付して下さい。 ■提示書類 ①出勤簿又は出面表 ②建設業退職金共済証紙貼付状況報告書
変更 更許 許可 可申 申請 請書 書（ （第 第１ １６ ６号 号様 様式 式（ （第 第５ ５９ ９条 条関 関係 係） ）） ）の の備 備考 考欄
（１）高圧ケーブル及び公称断面積 60mm ２ 以上の低圧ケーブルの端末処理は、ＪＣＡＡ 規格の材料を用いること。. ただし、 60mm ２
変更事項 届出書類等 その他必要書類 届出期限 法人の代表者の氏名
（実 績） ・地下水解析、地下水バイパス段階的稼働方法の検討等 ・地下水バイパス工事（揚水・移送設備 水質確認）
・その他、電気工作物の工事、維持及び運用に関する保安に関し必要な事項.. ・主任技術者（法第 43 条） → 申請様式 66 ページ参照 ・工事計画（法第 48 条） →
水道施設（水道法（昭和 32 年法律第 177 号）第 3 条第 8 項に規定するものをい う。）、工業用水道施設（工業用水道事業法（昭和 33 年法律第 84 号）第
放流先 合流下水道 分流下水道 公共用水域 施設種類 特定施設 貯蔵施設 有害物質 の 使用 有 無.
