A票
2018年度 武蔵大学 AO入学試験
志願票
国 都 道 府 県 市 私 その他 全日 定時 通信 その他普通 商業 総合 英語
情報
処理
外国語国際
国際
教養
その他
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男 女
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注） ご記入いただいた住所に受験票、合否通知を送付します。
●記入上の注意
・黒のボールペンで、太線内のみを記入し、
数字の欄は該当する項目の数字を○で囲んでください。
・フリクション等の消せるペンは使用しないでください。
〔人文学部〕
※A～Cどれか○で囲んでください。
社会学科 志願者
B. テーマレポート方式（GDS） A. テーマレポート方式
メディア社会学科 志願者
A. テーマレポート方式（GDS）
B. 作品方式
C. クリエイティブ・チャレンジ方式
〔社会学部〕
A. 語学力・文化理解力重視方式 <検定スコア>
英語英米文化学科 志願者
B. 語学力・文化理解力重視方式 <課題研究>
都道府県名等
※ 高 校 コ ー ド 番 号
高等学校
中等教育学校
所 在 地 フリガナ
出
身
学
校
等
受験番号 ※ 整理番号
※ 出
願
学
部
・
学
科
学 部
学 科
※
大
学
使
用
欄
卒 業 年 月
年 月 卒業 ・ 卒業見込み
高等学校卒業程度認定試験（大学入学資格検定）
年 月 合格 ・ 合格見込み
設 立 別 制 度 別 科 別
国名
本
人
〒 - TEL - -
住 所
フリガナ
氏 名
日 月
年
性別 生年月日（西暦）
姓 名
和暦
〔和暦→西暦 早見表〕
2000年 1999年 1998年 西暦
平成12年 平成11年 平成10年
※A～Cどれか○で囲んでください。
※A・Bどちらか○で囲んでください。
A. 語学力・文化理解力重視方式 <検定スコア>
ヨーロッパ文化学科 志願者 C. GSC英語４技能判定方式
B. 語学力・文化理解力重視方式 <課題研究>
A. 語学力・文化理解力重視方式 <検定スコア>
日本・東アジア文化学科 志願者 C. GSC英語４技能判定方式
B. 語学力・文化理解力重視方式 <課題研究>
C. GSC英語４技能判定方式
写真貼付欄
1 出願前３か月以内に 撮影したもの（カラー）
2 正面向・上半身・無帽
3 縦４cm×横３cm
4 背景・枠なし
5 写真裏面に氏名を 明記し完全貼付 ＊裏面がシールタイプ
のものは氏名記入不要
