提 出 書 類 及 び 注 意 事 項 等 一
覧
＜ 設 備 工 事 ＞
山形市まちづくり推進部建築課
着 工 時 提 出 書 類
（1） 請負代金内訳書 提出部数 ２ 部
○ 監督員の指示がある場合のみ提出すること。
（2） 工程表 提出部数 ２部 ①表紙 ○ 提出年月日は、着工の日とする。
○ 工事名・工事場所・工期等を契約書と一致させること。 ○ 請負代金額は消費税込みの金額とする。
○ 受注者の印は、契約書と同じ印鑑を捺印すること。 （以下の提出書類と同様とする。）
②工程表 ○ 表紙の着工・完成の工期を一致させること。
○ 内訳の工種の他に、資材準備・試験調整・清掃後片付け等の工種も記入 する。
（3） 現場代理人等指定（変更）通知書 提出部数 ２ 部
○ 提出年月日は、着工の日とする。
○ 工事名・工事場所は、契約書と一致させる。
○ 委任除外事項の欄は、受注者の代表が現場代理人を兼ねる場合、もしく は、現場代理人に請負代金の変更などの契約約款に定められているすべ ての権限を委任する場合には空欄とするが、それ以外の場合（委任を除 外する事項がある場合）は以下のとおり記載する。
約款に基づく文書等の提出に関する権限
○ 主任技術者（監理技術者）及び専門技術者の資格要件を証明する書類 （資格者証の写し、経歴書監理技術者資格者証、監理技術者講習修了証） を添付する。
○ 現場代理人及び主任技術者（監理技術者）の雇用関係を証明する書類 （保険証などの写し）を添付する。
【現場代理人の常駐義務緩和】
『現場代理人とは、請負契約の的確な履行を確保するため、工事現場の取締りのほか、 工事の施工及び契約関係事務に関する一切の事項を処理する者として工事現場に置 かれる受注者の代理人であり、工事現場に常駐することとされている。』
る。
【現場代理人の職務と権限】
○ 現場代理人の職務は、契約の履行に関し、工事現場に常駐し、その運営、取締り を行うこと及び次に掲げる権限を除き約款に基づく受注者の一切の権限を行使 することである。発注者は、次に掲げる権限に係ることを除き、現場代理人に対 して意思表示等を行えば良い事になる。
○ 請負代金額の変更、工期の変更、請負代金の請求及び受領
○ 約款第13条第1項に規定する発注者の現場代理人に関する措置請求の受理 ○ 約款第13条第3項に規定する発注者の現場代理人に関する措置請求に対す
る決定及びその通知
○ 約款第13条第4項に規定する受注者の監督員に関する措置請求の請求 ○ 約款第13条第5項に規定する受注者の監督員に関する措置請求に対する受理 ○ 契約の解除に係る権限
【主任技術者又は監理技術者の配置】
○ 必ず現場に主任技術者を配置すること。また、4,000万円（建築一式工事の場合 は6,000万円）以上の下請契約をして工事を施工する場合は、現場に監理技術者 を配置すること。（建設業法第26条）
○ 請負金額が3,500万円以上（建築一式工事の場合は7,000万円以上）の場合 は、主任技術者（監理技術者）は現場ごとに専任で配置すること。（建設業法第 26条）
(1)主任技術者の資格要件
① 高等学校卒5年以上の実務経験、大学卒若しくは高等専門学校卒 3年以上の 実務経験を有するもので在学中に建設省令で定める学科を修めた者。
② 建設業に係わる建設工事に関し10年以上の実務経験を有する者。
③ 建設大臣が前記①②と同等以上と認めたもの（昭和47年建設省告示第352
号）。
(2)監理技術者の資格要件
① 昭和63年6月6日建設省告示第1317号（平成14年3月29日国土交通省
第26号）に定められた資格 一級施工管理技士及び技術士に合格した者。
② 主任技術者の資格を有し、発注者から直接請け負い、その請負金額が4,500万 円以上（平成6年12月28日以前の工事については3,000万円以上、昭和59 年10月1日以前の工事については1,500万円以上）のものに関して2年以上 の指導監督的な実務経験を有する者。
【現場代理人及び主任技術者（監理技術者）の雇用関係】
○ 現場代理人及び主任技術者（監理技術者）は、元請の建設業者と直接的かつ恒常 的な雇用関係にあること。恒常的雇用関係を認定する要件として、入札の申し込み があった日（競争入札に付す場合で入札の申し込みを伴わないものについては入
札執行日、随意契約による場合は見積書の提出日）以前に３ヶ月以上の雇用関係 があること。（予定価格が2,500万未満（建築一式工事は予定価格が5,000 万未満）は対象外）
（4） 経歴書 提出部数 ２ 部
※
主任技術者 ( 監理技術者 ) 及び専門技術者の資格要件の証明に必要な場合、 または、監督員の指示がある場合に提出すること。
○ 主任技術者（監理技術者）、専門技術者それぞれについて提出する。 ○ 提出年月日は、着工の日とする。
（5） 下請（計画・変更・結果）報告書 提出部数 １ 部
○ 提出年月日は、着工の日とする。
○ 工事名、工期、請負金額は契約書と一致させる。 ○ 建設業の許可番号は、許可地から記入すること。
（許可の有効期間は５年間）
○ 『下請業者が暴力団関係業者でないことの確認』は下請業者に確認を行
ったうえで『○』を記入すること。
○ 内容に変更があったとき（新たに下請契約を締結した場合、変更契約 した場合等）は、遅滞なく当該変更があった年月日を付記して変更報 告書を提出すること。
（6） 工事実績情報システム（CORINS）の登録について 提出部数 ２ 部
※以下の場合、CORINS（工事実績情報サービス）の登録が必要となる。
監督員より内容について確認を受けた後に登録し、登録完了後、登録機関より 発行される【登録内容確認書】を提出すること。
※登録は契約・変更後に土・日・祝日を除く10日以内に行うものとする。 ○契約金額 500万円未満
登録不必要
登録必要 （受注・訂正時登録） ○契約金額2500万以上
登録必要 （受注・変更・竣工時登録）
（7） 設計図電子データ交付申請書 提出部数 1
部
※施工資料等作成のため図面データが必要な場合は必要事項を記入し提出すること
全 体 工 事 打 合
※工事契約後、現場に入る前に工事関係者（依頼課、施設管理者、受注者、建築課など）にて
全体工事打合を行い、仮設計画や安全管理、実施工程について確認を行う。 打合せ時に用意する書類は以下のとおりとし、部数は監督員に確認するものとし 書類作成のための現場調査は事前に行ってください。
（1） 実施工程表
※各工事場所における行事等を考慮し、日単位の工程表を作成すること。
※改修工事の場合、施設運営に影響を与える施工は日付及び影響内容を明記すること 例）停電作業、断水作業など
※施工中は週間工程を作成し、施設管理者に確認をとること。 （2） 仮設計画書（仮設計画図など）
※仮設計画書は以下の内容を記載すること。 ・作業時間、土日祝日の作業
・仮設電気、水道及び精算方法 ・安全管理の注意事項
・緊急時の連絡先
※配置図等に以下の内容を記載すること。 ・現場事務所や仮設トイレの設置位置 ・施工車両の駐車場
・資材置場及び加工場所
・立ち入り禁止区域の設定（バリケードやコーンの配置） ・誘導員の配置位置
・工事看板及び建設業許可、労災関係成立票などの掲示位置 ※工事看板について
・設置にあたっては、風・雨・雪等により倒壊のないように設置すること。 ・工事看板のサイズは各社の仕様とし、内容は以下のとおりとする
○ 発注者名 （山形市長と表示すること） ○ 設計者名
○ 監理者名 （例 山形市まちづくり推進部建築課） ○ 受注者名
施 工 中 提 出 書 類
※ (1)～(6)の書類等、工事の施工に関する指示・協議・通知・承諾・提出・届出等に関す ることは、工事打合せ簿（様式外1）により行うものとする。
（1） 施工計画書 提出部数 ２ 部
○ 着工に先立ち、総合仮設を含めた工事の全般的な進め方や主要工事の施 工方法、品質目標と管理方針、重要事項等の大要を定めた総合施工計画書 と、品質計画、一工程の施工の確認を行う段階及び施工の具体的な計画を 定めた工種別施工計画書を作成・提出し、監督員の承諾をうける。 ○ 総合施工計画書の主な記載内容
・工事概要
・現場管理計画（組織図、電気保安技術者） ・安全衛生管理計画（組織図、対策内容）
・仮設計画（仮設計画図、養生、仮設電気、仮設水道） ・工程計画（マスター工程表）
・施工に必要な有資格者一覧
・提出書類計画（提出書類一覧、提出予定日）
・品質管理計画（品質確保、各種検査予定、写真管理） ・使用機器メーカーリスト（別紙ひながたを参照） ・環境対策（再生資源利用計画書）
・緊急時の連絡体制
○ 工種別施工計画書の主な記載内容
・使用機器、材料（JISなどの規格を記載）
・施工方法（標準仕様書の記載内容と同じ場合は省略可能） ・試験調整（試験方法、基準値を明記）
○ 承諾後、１部を受注者に返却する。
（2） 納入仕様書等 提出部数 ２ 部
○ 各納入仕様書等をファイルに合冊する。
○ ファイルは厚紙製とし、納入仕様書の追加変更ができること。
○ ファイルには工事名、受注者、現場代理人を明記の上、押印すること。 ○ 承諾後、１部を受注者に返却する。
○ 重量機器については『建築設備耐震設計・施工指針』に基づいた
（3） 施工図 提出部数 ２ 部
○ 設計図書に基づき、他工種との取り合い、使い易さ、見栄え等を十分打
ち合わせ検討し、速やかに作成すること
○ 現場施工に先立ち、適時に提出し監督員の承諾をうける。
○ 新築及び増築工事においては、必要に応じて全工種の機器及び器具
を記載したプロット図を作成すること。
（4） 施工体制台帳の写し 提出部数 １ 部
○ 下請契約の締結時及び変更時は下請金額にかかわらず施工体制台帳を
作成し、写しを提出すること。 ○ 提出書類は以下のとおりとする。
・施工体系図
・施工体制台帳
（添付書類） 一次下請契約書の写し
元請技術者の資格者証の写し
元請技術者の雇用関係の証明書の写し ・再下請負通知書
（添付書類） 二次下請契約書の写し
○ 下請負人が適用除外でないにもかかわらず社会保険等未加入建設業者 であることが判明した場合には、社会保険等への加入指導を行うこと。
（5） 試験成績表 提出部数 ２ 部
○ 工種別施工計画書に基づき試験を行い、試験完了後すみやかに 提出する。
（6） 立会検査請求 提出部数 ２ 部
○ 監督員による材料及び施工状況の検査については、『工事打合せ簿』に
検査日、時間を記入し提出する。但し週間工程表等に記入し提出し ている場合は、省略できるものとする。
○ 検査対象については『特記確認検査区分』を参照すること。 ○ 材料検査について
・対象機器は主要な機材とし、一般的な資材（配線や配管などの JIS規格品などは施工計画書に明記することで省略可能とする。 ・工場試験報告書がある場合は検査時に用意すること。
○ 施工状況の検査について
・該当箇所の施工図を用意すること。
（7） 手続き書類
※ 工事の施工に必要な官公庁、その他への手続き代行は、速やかに行うこと。
施 工 中 確 認 書 類
※施工中及び下検査、完成検査の際に確認する主な書類を以下に示します。 以下の書類は確認のみとなるので、提出の必要はありません。
（1） 社会保険等の加入記録 ○ 元請及び下請負人が建設業退職金共済制度に加入している場合
以下の書類を確認します。
例）証紙の預払簿、下請業者からの証紙請求書及び領収書など ○ 別の退職金制度に加入している場合、理由を書類で確認します。
（2） 施工の記録
○ 工事日報（KY・TBM活動などと共に記載でも可） ○ 作業員の休日の確保の記録（工事日報でも確認可能） ○ 下請施工分の完成検査の実施（工事日報への記載など） ○ 隣接工事との安全管理等の打合せ記録
（隣接工事とは同一の施工現場を有する別工事のこと）
（3） 安全活動の記録
○ 災害防止協議会等の活動記録（下請契約がある場合） ○ 新規入場者教育
○ 巡視、ＴＢＭ、ＫＹ活動
○ 過積載防止への取り組みの記録
○ 使用重機等の点検整備記録
○ 重機械操作で、誘導員配置や重機と人との行動範囲の分離 ○ 山留め、仮締切等の設置後の点検及び管理
完 成 時 提 出 書 類
（1） 請求書（山形市様式） 提出部数 １部
○ 受注者（住所・氏名）・工事名・請求印を契約書と一致させること。 ○ 請求金額は誤りのないようにして、金額の最初に￥を記入すること。 ○ 請求年月日は、完成検査後の月日となる。
○ 前払金を受領した場合は、請求書下面に領収額及び領収年月日を 記入すること。
（2） 完成通知書 提出部数 ３部 ○ 提出年月日・工事完成の年月日は、記入しないこと。
○ 工事名・工事場所・請負代金額・工期を契約書と一致させること。
（3） 工事目的物引渡書 提出部数 ２部 ○ 提出年月日は、完成検査の年月日となる。
○ 工事名・工事場所・請負代金額・工期を契約書と一致させること。 ○ 工事完成年月日は、記入しないこと。
（4） 工事写真 提出部数 １部
※ 工事写真は紐綴じとする。
※ 工事用黒板には撮影年月日及び受注者名を記入すること。 ①表紙 ○ 工事名は契約書と一致させること。
②写真 ○ 「工事写真の撮り方」改訂版 建築設備編 建設大臣官房官庁営繕部 監修による。
○ 写真のサイズはＬ版とし、カラープリントでも可能とする。 ○ 整理順番は以下のとおりとする。
① 共通仮設 ・現場事務所、仮設、安全管理など ② 着工前
③ 資材 ・内訳書の明細順に準じる。 ④ 施工 ・施工の流れに沿って整理する。
・計測値が有る場合は基準値を明記する。
・内容が分かりにくい場合はシールなどで区別する。 ⑤ 発生材撤去処分
・発生材運搬状況及び処理場看板の写真を添付する。 ・運搬経路図を添付する。
③裏表紙 ○ 表紙と同質のものとする。
※ 完成写真は紐綴じとする。
※ 工事用黒板は入れないこと。
①表紙 ○ 工事名・工事場所・請負代金額・工期は契約書と一致させること。 ○ 工事完成及び撮影年月日の日は入れないこと。
②付近見取り図
○ 工事場所を明記する。 ③撮影方向位置図
○ 平面図に撮影場所を示す番号及び撮影方向を示す矢印を記載する。 ④写真 ○ 写真サイズはL版とし、カラープリントでも可能
○ 撮影方向位置図の順番通りに整理し、以下の補足説明例を記載し、
分かりにくい場合はシールなどで区別する。 例） ○○ 室 給水ﾎﾟﾝﾌﾟ 更新
○ 改修工事の場合は見開き左側に着工前、右側に完成の写真とする。 ○ 電気設備について
・照明器具は原則消灯での撮影とし、分かりにくい場合は点灯でも可。 ・盤類は扉を閉めた状態と、開けた状態での写真を添付する。
○ 機械設備について
・桝類は蓋を閉めた状態と、桝内部の写真を添付する。 ②裏表紙 ○ 表紙と同質のものとする。
※ 編集方法は事前に監督員と打合せのこと。
（6） 下請（計画・変更・結果）報告書 提出部数 1部 ○ 注意事項は計画時と同様
○ 完了検査日と下請代金支払日を明記すること。
（7） 再生資源利用実施書（提出用ファイル）
※ 原則として国土交通省リサイクルホームページの『建設リサイクルデータ統合シス テム－CREDAS入力システム』を使用し作成すること。
※ 工事情報及び産業廃棄物数量などを入力後、提出用ファイルを出力し、データにて提 出又はメールにて送信すること。
（8） 工事特性・創意工夫・社会性等に関する実施状況 提出部数 1部 ※ 工事評定において評価を希望する場合は提出すること。
①表紙 様式『工事特性・創意工夫・社会性等に関する実施状況』
（9） 完成下検査手直し指摘事項 提出部数 ３部
○ 工事完成後、総括監督員による下検査をうけて指摘事項があった場合、 提出すること。
○ 指摘があった現場手直しについて記入し、手直し終了後、完成検査を受 ける。
（1） 完成検査手直し指摘事項 提出部数 ３部
○ 工事検査課（検査員）による完成検査を受けて指摘事項があった場合、 提出すること。
○ 指摘があった現場手直しについて記入し、手直し終了後、検査員の確認 をうけて、引き渡しを行う。
引 き 渡 し 時 提 出 書 類
部
※設計図を完成図とする。作成の仕方は下記より監督員の指示による。 ○ 設計図の二つ折り製本を作成、工事名、工期、受注者名を記入する。
○ 施工図（必要に応じて設計図を含む）をA4版に折り、ファイル綴じにする。 枚数が少ない場合 は、次の「完成図書」と一緒に綴る。
（2） 完成図書 提出部数 ２ 部
※ファイルは目録、見出しをつけ、頁数が多い場合は分冊し、それぞれのタイトルを 付ける。
※ファイルは黒表紙金文字（ねじ止め）、又は紙ファイルとし設計図の仕様書によ ること。
① 機器完成図 （承諾図を完成図とする。） ② 機器取り扱い説明書
③ 各種試験成績表 ④ 各申請手続き書類 ⑤ 保証書
⑥ 各機器付属品、工具、予備品リスト（内容については打ち合わせの事） ⑦ マニフェスト（写し）
⑧ その他必要な書類
（3） 完成図、完成図書の表紙・背表紙 完 成 図（完成図書）
工事名
工期 着工 完成
受注者
完 成
図
工 事 名
受 注 者
工 事 出 来 高 請 求 時 提 出 書 類
（1） 工事出来形検査請求書 提出書類 ２部 １）提出年月日は、出来形完成の日とする。
２）出来形完成年月日は、出来形完成の日とする。
（2） 出来形完成写真 提出部数 ２部 1） 出来形完成の日は、出来形完成年月日とする。
2） 撮影年月日は、監督員の指示による。 3） 工事用黒板は、入れないこと。
4） 平面図（Ａ４に縮小）を添付し、撮影方向を記入する。 5） 付近見取り図（Ａ４に縮小）を添付すること。
6） 写真の分類及び規格は、カラー・Ｌ版とし、撮影箇所は監督員の指示による。 7） 裏表紙（厚紙の白紙）をつけること。
（3） 工事写真 提出部数 １部 １）完成時提出の工事写真と同様とする。
（4） 出来形調書 提出部数 ２部 １）監督員の指示による
（5） 請求書（山形市様式） 提出部数 １部 １）請求金額は、工事出来形検査通知書の請求可能額内とする。
2） 請求年月日は、出来形検査後の月日となる。
工 程 表
着工日を記入 年 月 日 （あて先）山形市長
受注者
住所または所在地 山形市○○町○丁目○○番○○号
氏名又は名称及び代表者 ○○建設工事株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○ 印
下記の工事について、別紙のとおり提出いたします。
記
１、工 事 名
２、工 事 場 所
３、工 期 着 工 年 月 日 完 成 年 月 日
４、請 負 代 金 額 \
５、契約締結年月日 年 月 日
様式第1号
日 程 工 種
年 月 10 20 30
年 月 10 20 30
年 月 10 20 30
様式第４号
現場代理人等指定（変更）通知書
↓着工日を記入年 月 日 （あて先）山形市長
受注者
住所または所在地 山形市○○町○丁目○番○号 氏名又は名称及び代表者 ○○建設工事株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○ 印
下記のとおり現場代理人等を指定（変更）したので通知します。
記
工 事 名
工 事 場 所
現場代理人 専門技術者
氏 名
生年月日 年 月 日
氏 名
生年月日 年 月 日
主任技術者・監理技術者
氏 名
生年月日 年 月 日
資格名・合格番号 監理技術者資格者証
委任除外事項
約款に基づく文書等の提出に関する権限
備考 １ 氏名には，フリガナを付すこと。
※
記載例
歴 書
経
現 住 所 山形県山形市○○町○丁目○○－○○
氏 名 山 形 太 郎 フリガナ
生年 月 日 昭和○○年○○月○○日生（○○才）
学 歴 昭和○○年○月 ○○○○○○学校○○科卒業
経 歴 昭和○○年○月 ○○○○○○ 入社
昭和○○年○月～昭和○○年○月 ○ヶ月
○○○新築工事 ＲＣ○階 延○○㎡ 昭和○○年○月～昭和○○年○月 ○ヶ月
○○ 築工事増 ＳＲＣ○階 延○○㎡
平成○○年○月～平成○○年○月 ○ヶ月
○○○新築工事 Ｓ○階 延○○㎡
平成○○年○月～平成○○年○月 ○ヶ月
○○新築工事 ＳＲＣ○階 延○○㎡
合計 ○年 ○ヶ月
平成 年 月 日 ※着工の日とする
上記のとおり相違ありませ
ん
氏 名 印
様式第１号
下請（計画・変更・結果）報告書
平成 年 月 日 （あて先）山形市長
住 所 山形市○○町○丁目○番○号 受注業者名 ○○建設工事株式会社
代表者氏名 代表取締役 ○ ○ ○ ○ 印
１
２ 工 期
３ 請負金額
建設工事請負契約約款第８条に基づき、下記のとおり
報告
します。
≪該当する番号又は項目に○印を付してください≫１ 下請
計画
（契約
時
）、変更
報告
（変更
時
）
上記工事の施工にあた
っ
ては、その工事の一部を、
ア 他の建設業者に請け負
わ
せることなく、すべて
当社
で施工します。
イ
他の建設業者に請け負
わ
せます。（
別
添「下請業者一覧表」のとおり）
２ 下請
結果報告
（工事完成
時
）
上記工事の施工に
つ
いては、その工事の一部を、
ア 他の建設業者に請け負
わ
せることなく、すべて
当社
で施工しました。
様式第２号
下 請 業 者 一 覧 表
工 事 名 受注業者名 ○○建設工事株式会社
工事内容 下請業者名 許 可 の 有 無
許可 番号
※１
許可 業種
社会保険関 係加入状況
※２
下請業者 が暴力団 関係業者 でないこ との確認 ※３
下請 契約 締 結 年月
日 下 請 契約
書 の種
類
※４
下請金額 （うち消費
税額）
建設業 退職金 共済証
紙 交付枚
数
下請工事 完了検査 年月日 （予定）
下請代金 支払い条
件 （年月
日）
支払代金の 現金・手形 の 割 合
手形 決済 期間
健 康 保 険
厚 生 年 金
雇 用 保
険 現金 手形
△△工事 □□会社 有
山形県知事 許可 （特-27） 第11111
号
電気 適 用 除 外
適 用 除 外
加
入 ○
円 枚
% %
下請契約合計額 （うち消費税額）
※５
※１ 建設業の許可を受けていない業者である場合は、「許可番号」は斜線とすること。
※２ 各項目について、下請業者から保険担当部局の領収証書又は配置技術者の保険証等により確認のうえ、次のいずれかを記載すること。 加入している場合…「加入」、 未加入の場合…「未加入」、 従業者規模等により保険適用が除外されている場合…「適用除外」
※３ 「下請業者が暴力団関係業者でないことの確認」の欄には、下請業者が暴力団関係業者でないことを確認のうえ、「○」を記入すること。
※４ 次のとおり契約書の種類に応じてイ、ロ、ハ、ニのいずれかを記載すること。
イ…建設工事標準下請契約約款 ロ…工事下請基本契約書と注文書等 ハ…個別工事下請契約約款と注文書等 ニ…その他
※５ 下請契約合計欄には、下請金額の合計額を記入すること。
設
計 図 電 子 デ ー タ 交
付 申 請 書
年 月 日
（あて先）山形市長住 所 山形市○○町○丁目○番○号 受注業者名 ○○建設工事株式会社
代表者氏名 代表取締役 ○ ○ ○ ○ 印
工事に必要な設
計図電子データ
の
交
付を申請します。
記
１ 工 事 名
２ 工事場所
３ 工 期 着工
平
成 年 月 日
完成
平
成 年 月 日
４
図面番号
及び内
容
※図面番号及びデータ形式（PDF、jwwなど）を記入してください
様式外１（工事打合せ簿）
発 議 者 □ 発注者 □ 受注者 発議年月日 平成 年 月 日
発議事項 □指示 □協議 □通知 □承諾 □提出 □届出 □その他（ ）
工 事 名
（内容）
添付図 葉、 その他添付図
処 理 ・ 回 答
発 注 者
上記について□指示・□承諾・□協議・□通知・□受理します。 □ その他
平成 年 月 日
受 注 者
上記について□了解・□協議・□提出・□報告・□届出します。 □ その他
□
平成 年 月 日
総 括
※施工計画書添付書類
使用機器メーカーリスト表
様式第８号
完 成 通 知 書
↓
記入しない年 月 日
（あて先）山形市長
受注者
住所または所在地 山形市○○町○丁目○番○号 氏名又は名称及び代表者 ○○建設工事株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○ 印
下記工事が完成したので通知します。
記
工 事 名
工 事 場 所
請 負 代 金 額 ￥
工 期 年 月 日年 月 日
工 事 完 成 の
年 月 日 年 月 日 記入しない
検 査 年 月 日 ※ 年 月 日
検 査 員 ※ 職 氏名 印
摘 要
備考 １ 本書は正副２通を提出し，検査完了後１通は受注者に交付すること。 ２ ※印欄は，発注者において記入すること。
工 事
目
的 物 引 渡 書
↓記入しない
年 月 日 （あて先）山形市長
受注者
住所または所在地 山形市○○町○丁目○番○号 氏名又は名称及び代表者 ○○建設工事株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○ 印
下記工事目的物を引き渡しします。
記
工 事 名
工 事 場 所
請 負 代 金 額 ￥
工 期 年 月 日から年 月 日まで
工 事 完 成 年 月 日 年 月 日 記入しない
上記の工事目的物を引受けました。
年 月 日 記入しない
山形市長 印
備考 本書は正副２通を提出し，引渡完了後１通は受注者に交付すること。
工
事
出
来
形
検
査
請
求
書
年 月 日
（あて先）山形市長
受注者
住所または所在地 山形市○○町○丁目○番○号 氏名又は名称及び代表者 ○○建設工事株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○ 印
下記工事について検査されるよう請求します。 記
工 事 名
工 事 場 所
請 負 代 金 額 ￥
工 期 年 月 日から年 月 日まで
契 約 締結年 月 日 年 月 日
工事写真（表紙）
平成 年度
工事 工事写真
一部完成検査、
出
来
形検査、
中間検査
月 日 回 検査種別 検職・ 氏査名・印 員 職・総括氏監督員名・印 監 職・氏督 名・印員 現場代理人氏名・印
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
完
成
検
査
月 日 検職・氏名・印 査 員 職・氏名・印総括監督員 監 職・氏名・印督 員 現場代理人氏名・印
月 日
事務所名 建築課 受注者 ○○ 建設工事株式会社（印不要）
注 １．工事写真は、本表紙様式により全工種を一括綴りとし、インデックス等により、検査毎に仕分け し、更に工種毎に細仕分けするものとする。
（出
来
形）完 成 写 真
1． 工 事 名
2． 工 事 場 所
3． 請 負 代 金 額 \
４．工 期 年 月 日 から
年 月 日 まで
（出来形）
５．工 事 完 成 の 日 年 月 日
６．撮 影 年 月 日 年 月 日
７．受 注 者 山形市○○町○丁目○番○号
○○建設工事株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○ 印
８．検 査 員
年 月 日
検 査 完 了
職 氏 名 印
※
完成下検査手直し指
摘
事項報告書
年 月 日 （あて先）山形市長
受注者
住所または所在地 山形市○○町○丁目○番○号 氏名又は名称及び代表者 ○○建設工事株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○ 印
着工 年 月 日
完成 年 月 日
年 月 日
上記工事の完成下検査において、下記事項の手直しが指摘されましたので、期限まで完了 いたします。
記
別紙のとおり
手直し完了期限 年 月 日
年 月 日 ～ 年 月 日
総 括 監 督 員 職 氏 名
検 査 立 会
者
監 督 員 建 築 課 職 氏 名
受 注 者 現場代理人 氏 名
工事番号
※
完成
検査手直
し指
摘
事項
報告
書
年 月 日
受注者
住所または所在地 山形市○○町○丁目○番○号 氏名又は名称及び代表者 ○○建設工事株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○ 印 工 事 名
工 事 場 所
工 期 着 工 年 月 日 完 成 年 月 日
工事完成の日 年 月 日
上記工事の完成検査において、下記事項の手直しが指摘されましたので、期限まで完了い たします。
記
手 直し 事 項 別紙のとおり
手直し完了期限 年 月 日
検 査 年 月 日 年 月 日 ～ 年 月 日
検 査 員 工事検査課 設備検査担当
検 査 立 会
者
監 督 員 総 括 監 督 員 職 氏 名 監 督 員 職 氏 名
委 託 課 等 職 氏 名
受 注 者 氏 名
工事特性・創意工夫・社会性等に関する実施状況
工 事 名 請負者名
項 目 評 価 内 容 備 考
□ 工事特性 □ 施工規模 工事全体を通して他
の類似工事に比べて 特異な技術力
□ 構造物固有 複雑な形状の構造物
既設構造物の補強、特殊な撤去工事
□ 自然・地盤条件 湧軟弱き水･地盤、支地下水持の地盤の状況影響
制約の厳しい工事用道路・作業スペース等 気象現象の影響
地滑り、急流河川、潮流等、動植物等
□ 周辺環境等社会条件 埋設物等の地中内の作業障害物
鉄道・供用中の道路・建築物等の近接施工
騒音・振動・水質汚濁等環境対策 作業スペース制約・現道上の交通規制 廃棄物処理
□ 現場での対応 災害等での臨機の処置
災害状況（条件）の変化への対応
□ その他
□ 創意工夫 □ 準備・後片付け 「工事特性」で評価す
るほどでない工夫 □ 施工関係 施工に二次製品伴、代う機械替製品、器具の、工利用具、装置類 施工方法の工夫
施工環境の改善 仮設計画の工夫
施工管理、品質管理の工夫
□ 品質管理
□ 安全衛生関係 安安全施設・全教育・仮講習設備の配会・パト慮ロールの工夫
作業環境の改善
交通事故防止の工夫
□ 施工管理関係
□ その他
□ 社会性等 □ 地域への貢献等 地域の自然環境保全、動植物の保護 現場環境の地域への調和
地域住民とのコミュニケーション ボランティア等の実施
地域社会や住民に対
する貢献
１．該当する項目の□にレマーク記入。
２．具体的内容の説明として、写真・ポンチ絵等を説明資料に整理
工事特性・創意工夫・社会性等に関する実施状況（
説明資
料）
工 事 名 ／
項 目 評 価 内 容
提 案 内 容
（説 明）
（添付図）
