第１号様式（第２条、第３条、第４条関係）
り 災 証 明 書 交 付 申 請 書
年 月 日
いわき市消防長 様
住 所 申請者
氏 名
次のとおりですから証明書を交付くださるよう申請します。
１ り災の種別
２ 火災発生年月日、時分 年 月 日
時 分頃
３ 火災発生場所
４ 使用の目的
り災証明書交付申請書（第1号様式） り災証明書について | いわき市消防本部
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