誓 約 書
平成 年 月 日
（宛先）佐 久 市 長
住 所 （所在地）
氏 名 実印 （商号名称及び代表者氏名）
私（当社）は、貴市の執行する市有財産売却にかかる一般競争入札に参加するにあたり、 下記の事項を誓約します。
なお、これらの事項に反する場合には、当該事実に関して貴市が行う一切の措置について 異議の申し立てを行いません。
また、購入資格又は入札参加申込資格の確認のため、貴市が必要に応じ本誓約書を以て関 係官庁に調査、照会することを承諾します。
記
１ 現在、地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４第1項の規定する者に該当 しません。
２ 過去２年間、地方自治法施行令第167条の４第2項各号に掲げられた者に該当しません。 ３ 自己又は自社の役員及び支店若しくは営業所を代表する役員以外の者が、次に掲げるいずれか
の該当する者ではありません。
1 暴力団員による不当な行為の防止に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定
する暴力団及び同法第２条第６号に規定する暴力団員である者
2 暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
3 暴力団又は暴力団員がその経営に実質的に関与している者
4 自己、自社又は第三者の不正な利益を図る目的若しくは第三者に損害を加える目的をもって暴
力団又は暴力団員を利用するなどしている者
5 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的
に暴力団の維持運営に協力し、若しくは関与している者
6 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
7 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを不当に利用している者
４ 前項各号に該当する事由の有無の確認のため、役員名簿等（住所・氏名（フリガナ）・生年月日・ 性別等（法人にあたっては全役員））の提出を求められたときは速やかに提出し、調査に協力します。
