物 件 設 置 許 可 申 請 書
年 月 日
（宛先）岡崎市長
住 所
氏 名
次のとおり公共下水道の排水施設に物件の設置を許可して下さい｡
設 置 場 所
設 置 目 的
設置物件の種類 公共桝・取付管
施 設 概 要
設 置 期 間 許可の日 から
当該施設の廃止する日 まで （添付書類）
１ 設置場所を表示した平面図
物件設置許可申請書（ＷＯＲＤ形式）
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