様式第１号
記入例
リ ー ダ ー 担 当
自 動 車 臨 時 運 行 許 可 申 請 書
車 名
（車のメーカー名を記入してください）
形 状
箱型
車 台 番 号
ＡＢ０１２３４５−６７８９Ｃ
運 行 の 目 的
回送車検のため
運 行 の 経 路
所沢市並木から所沢市牛沼まで
運 行 の 期 間 保 険 期 間
備 考
上記のとおり自動車の臨時運行の許可を申請します。
住 所
所沢市並木１丁目１番地の１
氏 名
所 沢 太 郎
印電 話
０４２−９９８−９０８７
保会 社 名
株式会社 ○
×
商事
険( あて先） 所沢市長
証 明 書 番 号 課 長
平成
１５
年
４
月
１
日∼平成
１５
年
４
月
５
日
平成
１４
年
１２
月
１２
日∼平成
１５
年
１２
月
１２
日
会 社 名 許 可 年 月 日
許 可 番 号 番 号 標 番 号
平 成 年 月 日
平 成
１５
年４
月１
日受 付 印
