別 記 様 式 第 第 十 六 条 関 係
開 発 行 為 許 可 申 請 書
都 市 計 画 法 第 条 第 項 規 よ 開 発 行 為 許 可 を 申 請 し ま す
成 月 日
先 上 越 市 長
許 可 申 請 者 住 所
氏 印
※ 手 数 料 欄
開
発
行
為
概
要
開 発 区 域 含 ま 地 域 称
開 発 区 域 面 積 方 メ ー ト ル
予 建 築 物 等 用 途
工 施 行 者 住 所 氏
工 着 手 予 月 日 成 月 日
工 完 了 予 月 日 成 月 日 自己 居住 用 供す も 自己 業務
用 供す も そ 他 も 別
法第 34 条 該当号及び該当す 理 由
そ 他 必 要 項
※ 受 付 番 号 成 月 日 第 号
※ 許可 付した条件
※ 許 可 番 号 成 月 日 第 号
備 考 宅 地 造 成 等 規 制 法 昭 和 36 法 律 第 191 号 第 3 条 第 1 項 宅 地 造 成 工 規 制 区 域 内 お い 本 許 可 を 受 け こ よ 法 第8 条 第1項 本 文 宅 地 造 成 関 す 工 許 可 不 要 ま す
許 可 申 請 者 又 工 施 行 者 法 人 あ 場 合 お い 氏 そ 法 人 称 及 び 表 者 氏 を 記 載 す こ
許 可 申 請 者 氏 法 人 あ つ そ 表 者 氏 記 載 を 自 署 行 う 場 合 お い 押 印 を 省 略 す こ
※ 印 あ 欄 記 載 し い こ
法 第34条 該 当 号 及 び 該 当 す 理 由 欄 申 請 係 開 発 行 為 市 街 化 調 整 区 域 内 お い 行 わ 場 合 記 載 す こ
そ 他 必 要 項 欄 開 発 行 為 を 行 う こ つ い 農 地 法 そ 他 法 よ 許 可 認 可 等 を 要 す 場 合 そ 手 続 状 況 を 記 載 す こ
