既サービ 利用者 基本チ リ ト活用フ ー
既サ ビ 利用者 基 チェック ト活用 判断 あ 地域包括支援センタ 及び委 指定居宅 護支援事業所 行う Ⅰ申請方法 判断 ～ Ⅲ基
チェック ト実施 共通 流
そ 後 護予防ケアマネ メント 実施主体 地域包括支援センタ 護予 防ケアマネ メント届 代理作成 提出 地 保健福祉センタ へ 事 手続 行う
※地域包括支援 ンター 居宅介護支援事業所 委託契約締結 前提
委託 受託居宅介護支援事業所 直営 地域包括支援 ンター
以下 アマネ メント業務 サービ 提供 繋 要介護認定等更新申請
介護予防 アマネ メント届受理
受付票 記入
基本チ リ ト実施
介護予防 アマネ メント依頼届代理提出
委託事業所が基本チェックリストを実施した場合
⇒ 地域包括支援センタ へ提出 チェック ト実施対象者確認票 原 チェック ト実施 付票 原 基 チェック ト 原 被保険者証 回 場合
介護予防 アマネ メント契約変更 申請方法 判断 基本チ リ ト実施対象者確認票使用
手続 時期
〇更新申請： 効期間満了 60日前 申請
〇基 チェック ト：30日前 目安 実施 要介護等認定 必要あ
基本チ リ ト 対象者該当
地区 ンター 提出 判断基準 新規申請時 様
届 理 作成 及び提出 地域
包括支援センタ 行う
関係書類 あわ 地区 ンター 提出
地域包括支援センタ 行う
被保険者証及 受付確認票 交付 直営 場合 包括 対象者 交付 (委託 場合 居宅 送付
地区 ンター 受付確 認票及 被保険者証 送付
委託 対象者 交付
既サービ 利用者 基本チ リ ト活用時 事務手続
既サ ビ 利用者 要支援者 要支援認定更新時期 ６ 日前 人 状態像 サ ビ 利用状況や 後 利用見込 案 基 チェック ト実施可能 判断さ
場合 利用者 対 基 チェック ト 説明 活用 検討 判断 際 基 チェック ト実施対象者確認票 使用
手続 時期 目安
要支援認定更新申請 60日前 ら 基 チェック ト実施時期 30 日前 ら
リーニン 視点
基 チェック ト実施対象者確認票 使用 要 護要支援認定 必要性 確認 いう視点 立 実施
仮 要 護要支援認定申請 必要 方 基 チェック ト 実施 場合 利 用者 状態像 応 サ ビ 提供 い 追 要 護要支援認定申請 行
う サ ビ 提供 遅 利益 え う
希望 サ ビ
利用者 希望 服薬や病気 管理 訪問看護 サ ビ 希望 家族 護力 問題 長時間 預
希望 や 師 指示 考慮
身体 助 必要性 歩行 着替え 食事 入浴 食事等へ 助 必要 行 わ い
補助用具 必要性 福祉用具 貸 購入 住宅改修 見込 あ 相談時点 既 利用 い
基本チ リ ト実施対象者確認票 記載方法
当 確認票 要 護 要支援認定 必要性 判断 際 ケアマネ ャ 使
用 あ 決 相談者 載さ い
基 チェック ト活用可否 判断 使用 あ そ 結果 要
護要支援認定申請 妨 い 留意
申請方法 判断
記載例 基本チ リ ト実施対象者確認票
留意事項
期 申告 あ 場合 判断
確認票 期 尋 項目 あ 面接中 期 あ 申告
あ 場合 要 護 要支援認定 必要 判断 く さい
確認票 作成 いて
聴 途中 要 護 要支援認定 必要性 認 場合 作成 必要 基 チェック ト 実施 場合 作成 く さい
基 チェックリ ト実施対象者確認票 対応者 欄
実際 対応し 者 地域包括支援センタ 職員又 担当ケアマネ ャ 所属 氏 載 してく さい
い いいえ
1 ☑ □
2 ☑ □
3 ☑ □
4 □ ☑
5 ☑ □
6 □ ☑
7 □ ☑
8 □ ☑
9 □ ☑
10 □ ☑
11 □ ☑
所属 氏名
記入年月日 平成29年 月 日
氏 名 梅本 タ 。。 歳
認定状況 ☑ 認定 □ 要支援 ・ □ 要介護
※以下 し～11 い 該当 場合 要介護・要支援認定 必要
項 目 確 認 事 項
希 望
サ ー ビ
訪問型サービ 利用 い 備考 希望買い物 支援 受支援 内容い
通所型サービ 利用 い 備考 希望 支援 内容 保険給付 サービ 利用 い
福祉用具貸与・購入 短期入所 通所リ ビリ 訪問入浴 訪問看護 住宅改修 そ 他
施設等 入所 希望 い 例 ： 特養 老健
病気や怪我 入院中 又 療養中 あ 主治医 要介護・要支援認定申請 勧
本 人 状 態
年齢 ずじ歳以下 あ 第 号被保険者 要介護・要支援認定申請 行う 杖や歩行器 使 一人 歩行 い
着替え・食事・入浴 一人 出来 い 排泄 手助 必要 あ
例： ボン・ ン 上 下 い 排泄直後 間トイ 周 掃除 必要 認知症 悪化 日常生活 支障 あ
寝 あ
対応者
入 日 氏
認定状況 職員等 載
具体的 希望 あ 支援 容 載
具体的 希望 あ サ ビ 〇
確認事項 チェッ
ク漏 防止 必
いいえ 欄 載
対応 者 所属及 び氏 載
適 用
手続 方法 説明
要 護 要支援認定 必要性 あ 場合
保険給付 利用 場合 号被保険者 要 護 要支援認定申請
② 要介護 要支援認定 必要性 い場合 総合事業 サ ビ 希望する場合
基 チェックリ ト 又 認定申請 要介護・要支援認定 必要性 あ 場合 上記
従来 流 様
要介護・要支援認定 必要性 い場合 上記 基 チェック ト 説明 行う
要 護認定等 省略 基 チェック ト 用い 事業対象者 迅速 サ ビ 利用 可能 あ
事業対象者 後や 護予防 生活支援サ ビ 事業 サ ビ 利用 始 後 必要 時 要 護認定等 申請 可能 あ
留意事項
第２号被保険者へ 対応
号被保険者 特定疾病 確認 必須 要 護 要支援認定申請 行い主治 意見書 確認 必要 基 チェック ト 活用 い
基 チェックリ ト 活用 出来 い場合
人 基 チェック ト 実施 希望 状態像 応 サ ビ 提供 必要
基 チェック ト実施対象者確認票 要 護認定等 申請 必要 判断 場合 要 護認定申請 勧 く さい
基 チェックリ ト実施 ける 人 意
基 チェック ト 必 人 意 うえ実施 く さい
利用サ ビ や状態像 チェック ト対象者 当 人 意思 要支援 認定申請 妨 う い う留意 く さい
基 チェック ト実施 付票 基 チェック ト 両面印刷 作成 表面 付票 裏面 基 チェック ト い 付票 作成 基 チェック
ト 実施 手続 い 一体的 行い
基 チェック ト実施時 30 日前 併 基 チェック ト実施 付票 載 く さい
基本チ リ ト実施受付票 項目 ～ 記載
基 チェック ト 実施 あ 基 チェック ト実施 付票 被保険者 入欄 意欄 載 行い
記載例 基本チ リ ト実施受付票 ～ ま
2 基本チ リ ト 実施
質問項目 趣旨 説明 人等 聴 職員 載
く 基 チェック ト実施マニュア 基 実施 く さい
0 0 0 7 7 7 7 7 7 7
22-1111
個人情報 取 扱い い
地域包括支援 ンター 介護予防 アマネ メント 実施 あ 被保険者本人 状況 把握 必要 あ 基本チ リ ト等 内容 居宅介護支援事業所 そ 他本事業 実施 必要 範囲 関係 者 提示 同意 ま
平成29年1月1日 本人氏名 梅本 太郎
代理人氏名 梅本 花子 本人 関係 長女 22-1202
連絡先 □ 本人 ☑ 記入者 □ そ 他 ℡
同意欄
基本チ リ ト 実施 い
介護予防・日常生活支援サービ 事業 利用 あ 基本チ リ ト 実施 同意 ま
住 所 電話番号
記入者 本人以外
う う
梅本 花子 記入者連絡先
〒9せ0け。ず。ず 平字梅本21 被保険者記入欄
被保険者番号 記入日 平成29年1月1日
ふ
氏 名
う う
梅本 太郎 男・女 生年月日
明治・大正・昭和 20年 月19日 せ2歳
基本チ リ ト実施受付票 作成 ～ 基本チ リ ト 実施
被保険者情報 相談者
載 い
職員 代筆 可
意欄 い 基
チェック ト 実施 い 個人情報 扱い い 説明 う え 意 得 く さい
署 人又 代理人
載 く
さい
職員 代筆 可 適 用
基本チ リ ト見本
生年月日 記入日
1 0： い 1：いいえ
2 0： い 1：いいえ
3 0： い 1：いいえ
4 0： い 1：いいえ
5 0： い 1：いいえ
6 0： い 1：いいえ
7 0： い 1：いいえ
8 0： い 1：いいえ
9 1： い 0：いいえ
10 1： い 0：いいえ
11 1： い 0：いいえ
12 身長＝ ｃｍ 体重＝ ｋｇ てMね＝ )
13 1： い 0：いいえ
14 1： い 0：いいえ
15 1： い 0：いいえ
16 0： い 1：いいえ
17 1： い 0：いいえ
18 1： い 0：いいえ
19 0： い 1：いいえ
20 1： い 0：いいえ
21 1： い 0：いいえ
22 1： い 0：いいえ
23 1： い 0：いいえ
24 1： い 0：いいえ
25 1： い 0：いいえ
No. 回答 い
○ 付 く さい や電車 1人 外出 いま
／す 日用品 買物 いま
預貯金 出 入 いま 友人 家 訪 いま 家族や友人 相談 いま
階段 手 や壁 わ 昇 いま
／す
椅子 座 状態 何 ま 立 上 いま
1す分位続 歩い いま
1年間 転 あ ま
転倒 対 不安 大 い
ヵ月間 2～し「る以上 体重減少 あ ま
／2
半年前 比 固い 食 くく ま
／し
茶や汁物等 あ ま
口 渇 気 ま
週 回以上 外出 いま 昨年 比 外出 回数 減 いま ／2
周 人 い 同 事 聞く 物忘 あ 言わ ま
／し
自分 電話番号 調 電話 いま
今日 何月何日 わ い時 あ ま 2週間 毎日 生活 充実感 い
／す
2週間 ま 楽 や い 楽 く
2週間 以前 楽 い 今 くう 感
2週間 自分 役 立 人間 思え い 2週間 わ く疲 う 感
注 ＢＭ ＝体重 が「るき ÷身長 がmき ÷身長 がmき 1。げす未満 場合 該当
被保険者氏名 M・へ・S 年 月 日 平成 年 月 日
事業対象者に該当する基準
№1し～1すま 項目 う 項目以上 該当 口腔機能 低下
№ ～20ま 20項目 う 10項目以上 該当 複数 項目 支障
№ ～10ま 項目 う 項目以上 該当 運動機能 低下
№1ず～1せ 項目 う №1ず 該当 閉
№1。～20ま 項目 う い 項目以上 該当 認知機能 低下
№21～2すま 項目 う 項目以上 該当 う 病 可能性
№11～12 項目 該当 低栄養状態
被保険者氏 生年月日
載日
職員 載して い せ
3 基本チ リ ト実施受付票 項目 ～ 記載
基 チェック ト実施結果 護予防ケアマネ メント 実施 地域包 括支援センタ 及び 欄 載
※ 欄 地域包括支援センタ 使用 委 指定居宅
護支援事業所 載 い
記載例 基本チ リ ト実施受付票 ～ ま
留意事項
更新時期 合わせ 基 チェックリ ト実施時期 目安
基 チェック ト 入 い 要支援認定 効期間 満了 後 切 目 くサ ビ 利用 う 効期間満了前 実施 護予防ケアマネ メント 滑
う配慮 適切 特 規定 設 い 要支援認定 効期間 終了 前 概 前程度 30日前 適当
要支援認定更新申請 60日前 基 チェック ト実施時期 30日前
受付票 交付
窓口来所時 い そ 場 付確認票 付票及びチェック ト 写 交 付 更新時 対応 い 主 利用者宅へ訪問 対応 想定さ
訪問 理 場合 後日被保険者証 併 地域包括支援センタ 経由 交付 介護予防 アマネ メント 実施 地域包括支援 ンター
※収受後 写 交付
□ 四倉・久之浜大久地域包括支援 ンター 32-2115
受付者 佐藤
□ 小川・川前地域包括支援 ンター 83-1411 63-2140
□ 常磐・遠野地域包括支援 ンター 43-2151
□ 内郷・好間・三和地域包括支援 ンター 27-8660
□ 小名浜地域包括支援 ンター 53-4760
名 称 電話番号
収 受 欄
受理 地区 ンター又 地域包括支援え ンター 押印
☑ 平地域包括支援 ンター 22-1174
□ 勿来・田人地域包括支援 ンター
認知機能 う 可能性
〇 〇
基本チ リ ト実施結果
複数 項目 運動機能 栄養状態 口腔機能 閉
基 チェック ト 当項目 〇 載 複数 載 可
担当 包括支援センタ
☑ 入
包括支援センタ 印 付者 署
適 用
受付票 収受及び受付者 いて 直営 場合
地域包括支援センタ 収受印 押し 担当者氏 載してく さい 委 場合
担当ケアマネ ャ 実施 地域包括支援センタ へ持参 流 場合 欄 及び 付者 い 地域包括支援センタ 日 日付印 押 付者 対応 包括職員 氏 載 く さい
居宅介護支援事業所 基本チ リ ト 実施 場合 提出先
委 い 居宅 護支援事業所 基 チェック ト 実施 場合 関係書類 原 地域包括支援センタ へ提出 く さい
チェック ト実施対象者確認票 原 チェック ト実施 付票 原 基 チェック ト 原 被保険者証 回 場合
既サ ビ 利用者 訪問型 通所型サ ビ 利用 い 方 い 既 護予防サ ビ 計画作成依頼 提出 い 事業 枠組 変わ
護予防ケアマネ メント依頼届 提出 求 必要 あ
護予防ケアマネ メント依頼届 代理作成 提出 可 当 事 い 地域包括支援センタ 行う 委 居宅 護支援事 業所 行い
地域包括支援センタ 直接プ ン作成 実施 い 場合 地 保健福祉センタ 送付さ 被保険者証及び 付確認票 包括支援センタ 対象者へ交付
委 場合 包括支援センタ 居宅 護支援事業所へ送付 居宅 護支 援事業所 対象者へ交付
介護予防 アマネ メント届受理
被保険者証及 受付確認票 交付
留意事項
新規時 基 チェックリ ト活用開始時期
既サ ビ 利用者 基 チェック ト 活用 場合 成28 12 活用 可能 新規 実施 場合 成29 日以降 総合事業開始後 御留意 く さい
仮 成28 12 日 生活支援 相談 あ サ ビ 利用 希望 あ 場合 要
護 要支援認定申請 い く 日以降 再来所い
あ 基 チェック ト 活用 可能
届出 様式
総合事業 利用 場合 護予防ケアマネ メント依頼届 予防給付 併用 場合 護
予防サ ビ 計画作成依頼届 提出 様式 併用可能 整理 い
一度提出 両方 プ ン作成 対応可能
介護予防ケアマネ メント 提出期限
要支援認定 効期間 最終日 チェック ト及びケアマネ メント届 提出 必要 あ そう い場合 事業対象者 載 あ 被保険者証 交付 く
既サ ビ 利用者 要支援者 事業対象者と 場合 被保険者証 発行 いて 基 チェック ト 載及び提出 効期間満了前 被保険者証 認定 日 基 チェック ト 入日 く 満了日 翌日 被保険者証 発行
従前 被保険者証 回 場合 包括支援センタ 写 保管 あ 資 格者証 交付
