第 号様式 第 条関係
工事 監理状況 報告します
こ 監理報告書及び添付書類 記載 事項 事実 相違あ ませ
工事監理者 印
物件概要
報告内容 以下 項目 い 申請 書 通 施工さ こ 報告します
外壁等 構成し い 建材 仕様 設置状況
A B （
適 不適
窓 仕様 設置状況 ラ ン ッ 庇 設置状況 含む
A B （
適 不適
熱源機器 仕様 設置状況
A B （
適 不適
冷暖同時供給 無
A B （
適 不適
熱源機器 係 台数制御 設置状況
A B （
適 不適
蓄熱 ム 仕様 設置状況
A B （
適 不適
次 ン 仕様 流量制御方式 含む 設置状況
A B （
適 不適
次 ン 変流量制御 設置状況
A B （
適 不適
次 ン 係 台数制御 設置状況
A B （
適 不適
空調機 仕様 設置状況
A B （
適 不適
空調機 ァン 変風量制御 設置状況
A B （
適 不適
予熱時外気取入 停 制御 設置状況
A B （
適 不適
外気冷房制御 無
A B （
適 不適
全熱交換器 仕様 設置状況
A B （
適 不適
全熱交換器 制御 設置状況
A B （
適 不適
換気設備 換気代替空調機 含む 仕様 設置状況
A B （
適 不適 A B （
適 不適
照明器具 消費電力 台数および取付状況
A B （
適 不適 各種制御 設置状況
熱源機器 仕様 設置状況
A B （
適 不適
給湯配管 保温 仕様 設置状況
A B （
適 不適
節湯器具 仕様 設置状況
A B （
適 不適
太陽熱利用設備 仕様 設置状況
A B （
適 不適
昇降機 仕様 設置状況
A B （
適 不適
太陽光発電 仕様 設置状況
A B （
適 不適
ワ コン ョ 仕様 設置状況
A B （
適 不適
コ ネ ョン ム 仕様 設置状況
A B （
適 不適
［注意］
．本様式 標準入力法 よ 建築物 ネ 消費性能基準へ 適合性 確認し 建築物 係 工事監理 対象 し います
．計算対象 設備等が無い場合 当該設備等 係 項目 記載 不要 す
． 照合 行 設計 書 欄 建築物省 ネ法施行規則第 条第 項 規定す 書等 う 工事監理 照合 行 書 記載し く さい
． 確認方法 欄 A B （ う 該当す も ○ く さい （ 該当す 場合 確認 用い 具体的 書類 記載し く さい
A:目視 よ 立会確認 B: 計測等 よ 立会い確認 （：施工計画書等 試験成績書等 よ 確認 適 不適 A B （
．昇降機設備
．照明設備
．コー ェネレー ョン テム
．給湯設備
．外皮
．空気調和設備
．換気設備
換気設備 係 各種制御 換気代替空調機 含む 設置状況
在室検知制御 ﾀｲﾑ ｹ ﾞｭｰﾙ制御 初期照度補 制御 明 さ検知制御
．太陽光発電設備 工 事 名 称 敷 地 の 地 名 地 番
項 目 報 告 事 項
省エネ基準工事監理報告書 標準入力法用
確認方法
建 築 主
年 日
照合 行 確認結果 設計 書
