第４号様式（第６条関係）
上越妙高駅周辺地区商業地域レンタルオフィス・サポート事業補助金交付申請書
平成 年 月 日
（宛先）上越市長
申請者 住所（所在地）
団体 名 代表者氏 名 電話番 号 － － （担当者 ）
次のとおり上越妙高駅周辺地区商業地域レンタルオフィス・サポート事業補助金の交付を申請し ます。
入 居 予 定 地 上越市 事 業 内 容
賃 貸 契 約 日 平成 年 月 日
入 居 （ 予 定 ） 年 月 日 平成 年 月 日 営 業 開 始 （ 予 定 ） 日 平成 年 月 日
月 額 賃 貸 料 円（管理費、共益費等を除く。） 借 受 面 積 ㎡（うち事務所面積 ㎡） 従 業 員 の 数 人
交 付 申 請 額
（ ）円 ×（ ）月 × １／２（１年目）
（ ）円 ×（ ）月 × １／３（２年目）
（ ）円 ×（ ）月 × １／４（３年目）
円
添 付 書 類
⑴ 対象オフィスの賃貸契約書の写し
⑵ 納税状況調査承諾書（第２号様式）
⑶ その他市長が必要と認める書類
（上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約）
⑴ 補助金を暴力団の活動に使用しません。
⑵ 補助金の交付の対象となる事業により暴力団に対し利益を供与することはありません。
⑶ ⑴又は⑵に反する場合は、この申請を却下され、補助金の交付の決定を取り消され、又は交 付を受けた補助金を返還することを承諾します。
□ 上記について誓約します。（□にレ点を記入してください。）
