補助金交付申請書
記 と 交付く う申請し す
成 26 月 日 あ 先 越市長
申 請 者 住 所
〒 - ６ 上越市 木田 － －
氏 又 称 ○○ 町 会長 ○ ○ ○ ○ 印
補 助 事 業 目 的 及 び 容
新築・増改築・修繕 便所 水洗化 耐震診断・補強工事
町 会 コミュニティ く 資す
町 会集会場 新築 増改築・修繕 す 町 会集会場 便所 水洗化す
町 会集会場 耐震診断 耐震補強工事 実施す こと 安全性 向上 図 災害時 避難所とし 機能 確保す
事 業 費
入 支 出
区 金 額 区 金 額 説 明 市 補 助 金 1,250,000 工 事 費 5,000,000
町 会 負 担 3,750,000 以 余白
以 余白
合 計 5,000,000 合 計 5,000,000 交 付 け う と
す 補 助 金 額
1,000,000
補 助 事 業
完 了 予 定 期 日 成 26 月 日
算 出 基 準
税込工事費 5,000,000 ×補助率 25 ％ ≒ 1,250,000 千 未満 捨 そ 他 集会場 位置図 見積書 図面 そ 他 添付
越市暴力団 排除 推進 関す 条例 基 く暴力団 排除 め 誓約 補助金 暴力団 活動 使用し せ
補助金 交付 対象と 事業 暴力団 対し利益 供 す と あ せ
又 す 場合 申請 却 補助金 交付 決定 消 又 交付
け 補助金 返還す と 承諾し す
□ 記 い 誓約し す □ レ点 記入し く い 交付・ 交付 決定
補助金 称 町 会集会場 補助金 交付決定額
交付条件等
・交付時期及び金額
交付確定後
・ 交付 場合 そ 理由
・補助金決定 経過
・交付条件
別添 補助金交付決定通知書 と
支 出 科 目
予 算 額
千
欄 申請者 い 記載し い と
町 会 角 印 又 会 長 様 私 印
第１号様式
全て記入不要
記 載 例
金額 修繕 場合
町 会集会場改修等補助金 係 必要書類等
集会所 改築等 係 補助金 交付 申請す 場合 工事 始め 前 申請書 提出い す
○ 必要 書類
・補助金交付申請書
・見積書
・設計図面 工事 容 分
・集会場 位置図 住宅地図 写し等
○ 留意事項
・申請書 添付す 必要 あ ませ 工事 始 前 改築す 部分等 写真 撮っ
置い く さい 日付 入 い
提出い い 書類 容 確認 せ い 補助用件 満 し 場合 市 交付決
定通知書 発行い し す
補助金交付決定通知書 領さ 工事 着手し く さい
工事 金額 変動 あ 場合 変更交付申請 し い す
○ 必要 書類
・補助金変更交付申請書
・見積書
・設計図面 変更 容 分
提出い い 書類 容 確認 せ い 用件 満 し 場合 市 変更交付決
定通知書 発行い し す
工事 完了し 次 書類 提出い す
○ 必要 書類
・補助金実績報告書
・業者 請求書又 領収書
・契約書 写し
・竣工写真 補助金交付申請時 っ 着手前 写真 同時 添付
書類 容確認後 補助金確定通知書 発行い し す そ 後 指定 口座へ補助金 振込 い し す
