第 希望 児童
血液型
熱
当 無
食事制限
け けい 既往
麻し し 風し 水痘 流行性耳下腺炎 く風邪 日咳
風邪 引 や い け 起 しや い 桃腺 腫 や い や い
児
童
調
査
票
男 女
児童
日 時点 生
A
型服薬開始 日 回 服薬中
エ ペン 持 無
他
シ
ダ ハウスダスト 花粉症 他 児童氏
児童生 日
学級等
新1 生 見込 記入
健康状況
事 あ 病気
障害
達
状況
身体障害者手帳や療育手帳 持 い い いいえ 現在申請中
身体障害者手帳 級 療育手帳 Ⓐ 精神障害者福祉手帳 級
何 い 相談し し 児童 ●●や あ 状況 い 児童 達状態 心配
知的 達 遅 あ う 思わ 言葉 達 遅 い う 思わ
普通学級在籍 特別支援学級在籍 セ サポ ト教室 ば 教室 通級し い
度 分
健康 あ 通院中 経過観察中
く 起 しや い 便秘しや い 下痢しや い 鼻血 出や い 湿疹 出や い 化膿しや い 薬品 薬品
情緒 不安定 あ う 思わ 自閉的傾 あ う 思わ 多動性障害 傾 あ う 思わ
集団生活 い 注意事
や××××
注意
必要
あ
他
通院 通 先 称
○○
ッ
○○市○○町○○-○○
体質
落花生 他
食 物
無
卵 全卵 卵黄 卵 牛乳 乳製品 麦 大豆 ば
完全除去 要 食 物
ば
ば粉
不要原因
ば
ば粉
症状皮膚
赤く
呼吸困難
㊙
事故や病気 緊急時 対応 あ い 素 保育 参考 い 下記 事 い 漏 い う 御記入く いト 性皮膚炎 脱臼しや い 部位
中耳炎 ヘ 肺炎 肝炎 川崎病 く
心臓疾患 病 症状 不整脈 肥大 雑音 他 他 病
無 回目 後 回
無 熱性けい 熱 度 分 回 無熱性 回
無 状態
しやくし い う
市役
一郎
○○
記入例
必
ず
記
入
し
て
く
だ
さ
い
有
無
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
該
当
が
あ
る
方
は
該
当
箇
所
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
称 在地 電 番号
4
自宅 電 父 携帯電 父 会社 電
－
－
●●●－
-××××
優先 位
災害時 徒歩 迎 え 来
人 必 御記入く い
－
－
●●●－
-××××
－
－
5
祖父 祖母 自宅 電●●●－
-××××
他 叔父 電
1
2
7
母 携帯電 母 会社 電
祖父 祖母 携帯電
父
㈱○○商事
熊谷市○○-××
緊急時
け
病院
緊急時の
連絡先
連絡可能な電話 番号を全て記入い
き、優先 位
欄 優先順位を御
記入く さい
－
－××××
児童氏
他 注意事
食 物 好 嫌い
性格
家庭 指 方針
大 病気 ケ し あ
い い い
あ い
■■■■
ッ
日 回 朝 昼 夜 他 通院中 完治
日～ 日
あ い
通院等 状況
手術 ハ 内容 服薬し い 薬 前
電 番号 記入し く い
●●●－
-××××
6
3
病院
現在 定期的 診察や投薬 受け い
医療機関
服薬頻度
手術や ハ 受け あ
何 い 診察 投薬 うけ い
●●●●●
意者
父母
父 前 市役 太朗 印 母 前 市役 桜 印意欄
児童
障害
達
状況
既往
体質
病院等
通院状
況
他児童
室時
体調等
関
い
通学
学
校
教育委員会
入
し
い
保育
園
状況
照会し
学校
及
教育委員会
情報提供
行う
い
意し
実施時期 医療機関
病 ケ
入院 通院期間 現在 状況
氏 続柄 勤務先
