申請書様式
検
定
料
免
除
申
請
書
成
月
日
対
象
入
試
志
望
学
科
フ
リ
ガ
ナ
志
願
者
氏
名
性
別
□
男
□
女
家 計 支 持 者
住
所
・
氏
名
被災住所 被災
を け 住所 現
在 住所 現在連
絡
を記入
被 災 住 所
〒
現在
住所
〒
電
話
フ リ カ ゙ ナ
氏
名
㊞
志願者 続柄罹
災
証
明
書
添 付 状 況
(※
)
□
罹災証明書<写し可>を添付し
い
□
罹災証明書<写し可>
添付し
い
い
後日提出
備
考
記載及び申請時 注意
. □ い 印を 付けく い
※罹災証明書 居住家屋 被害程度 い 地方自治体 現地調査等
基 証明 書面 罹災証明書 被災証明書 等 発行機関
名称 異 す
. 備考欄 出願時 市町村 発行す 罹災証明書 間 合わ い等 特別
事情 あ 場合 そ 旨を 記入く い
. 申請す あ 検定料 払い込 行わ い く い 検定料 払
い込 を 場合 還付 申し出 必要 す