資料２
時下ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。
日ごろより、市政にご協力をいただきまして、誠にありがとうございます。 この調査は、本市で介護保険の要介護認定を受けている方を対象に、介護保 険のサービスに関するご意見、ご要望等をお伺いするものです。
今回は、今年８月までの間に介護保険の在宅サービスを利用された方の中か ら抽出をさせていただいて送付しています。
調査結果は、今後の介護保険業務の参考にさせていただくほか、次期介護保 険事業計画（平成 24 年度∼平成 26 年度）策定の基礎資料として活用させてい ただきます。
なお、調査のまとめはすべて統計的な処理をしますので、個人の秘密が漏れ たり、皆様に御迷惑をおかけしたりすることはありません。
つきましては、お忙しいところ誠に恐れ入りますが、本調査の趣旨をご理解 いただき、御協力くださいますようお願い申し上げます。
平成 22 年 12 月
長野市長 鷲澤 正一
【ご記入いただくにあたって】
z この調査は、平成 22 年 12 月１日時点の状況を基に記入してください。 z なんらかの事情でご本人が記入できない場合は、ご家族の方などに代筆し
ていただくか、ご本人の意思を尊重して代わって回答していただくようお 願いいたします。
z 回答は、特に指定があるもの以外は設問ごとに１つだけ○ をしてください。 また設問によっては具体的な内容を記入してください。
z ご記入いただきました調査票は、恐縮ですが同封の返信用封筒に入れ、切 手を貼らずに平成 22 年 12 月 20 日（月）までに郵便ポストに投函してく ださい。
z 記入上のご不明な点、調査についてのお問い合わせは、下記までお願いし ます。
長野市保健福祉部 介護保険課サービス担当 電話：０２６−２２４−７８７１
介護サービス利用実態調査への御協力のお願い
※ 問１から順番にご回答ください。
問１ この調査に回答されているのはどなたですか。 当てはまる番号に１つだけ○ をつけてください。
1 ご本人 2 ご家族の方 3 その他（ ）
問２ あなた（あて名のご本人：以下「あなた」とはすべてあて名のご本人のことです）の 性別について、当てはまる番号に１つだけ○ をつけてください。
1 男 性 2 女 性
問３ あなたの現在の要介護度について、
当てはまる番号に１つだけ○ をつけてください。
1 要介護１ 2 要介護２ 3 要介護３
4 要介護４ 5 要介護５ 6 その他（ ）
問４ あなたの年齢をご記入ください。
年 齢 歳 （平成２２年１２月１日現在）
問５ あなたの現在のお住まいは、どちらの地区ですか。 当てはまる番号に１つだけ○ をつけてください。
1 第一 2 第二 3 第三 4 第四 5 第五
6 芹田 7 古牧 8 三輪 9 吉田 10 古里
11 柳原 12 浅川 13 大豆島 14 朝陽 15 若槻 16 長沼 17 安茂里 18 小田切 19 芋井 20 篠ノ井 21 松代 22 若穂 23 川中島 24 更北 25 七二会 26 信更 27 豊野 28 戸隠 29 鬼無里 30 大岡 31 信州新町 32 中条
※ 地区名がわからない場合は、町名を記入してください。（ ）
問６ あなたの現在の世帯構成は、次のどれですか。 当てはまる番号に１つだけ○ をつけてください。
1 ひとり暮らし
2 夫婦ふたり暮らしで、ふたりとも 65 歳以上 3 夫婦ふたり暮らしで、ひとりだけ 65 歳以上 4 その他の世帯（1∼3 以外）で、全員が 65 歳以上 5 その他の世帯（1∼4 以外）
問７ あなたを普段主に介護してくれている家族の方はどなたですか。 当てはまる番号に１つだけ○ をつけてください。
1 特に介護してくれている家族はいない → 問 10 へ 2 配偶者
3 兄弟姉妹
4 子またはその配偶者 5 孫またはその配偶者
6 その他 ( )
問８ あなたを普段主に介護してくれている家族の方の性別をお伺いします。 当てはまる番号に１つだけ○ をつけてください。
1 男 性 2 女 性
問９ あなたを普段主に介護してくれている家族の方は、同居されていますか。 当てはまる番号に１つだけ○ をつけてください。
1 同 居 2 別 居
● 居宅サービス計画（ケアプラン）を作成する居宅介護支援事業者（ケアマネジャー） の対応等についてお伺いします。
問10 居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）は、どのようにして選びましたか。 最も当てはまる番号に1つだけ○ をつけてください。
1 市からの事業者一覧表を見て
2 地域包括支援センターや在宅介護支援センターへ相談して 3 以前から知っている事業者だから
4 近所の居宅介護支援事業所に相談して 5 知人・家族などから評判を聞いて
6 その他 ( )
問11 ケアマネジャーは訪問したときや電話での対応は親切ですか。
1 は い 2 いいえ 3 どちらとも言えない
問12 ケアマネジャーはサービスの種類、内容、利用方法などをわかりやすく説明し てくれますか。
1 は い 2 いいえ 3 どちらとも言えない
問13 ケアマネジャーはサービス事業者を自由に選ぶことができることを説明してく れましたか。
1 は い 2 いいえ 3 どちらとも言えない
問14 ケアマネジャーはサービスの選択や変更に当たって希望を聞いてくれますか。
1 は い 2 いいえ 3 どちらとも言えない
問15 ケアマネジャーは月に１度は自宅を訪問し、状態の変化などを確認してくれま すか。
1 は い 2 いいえ 3 どちらとも言えない
問16 必要なときにはケアマネジャーと連絡がとれるようになっていますか。
1 は い 2 いいえ 3 どちらとも言えない
問17 ケアマネジャーはサービス事業者との連絡・連携を十分にとってくれますか。
1 は い 2 いいえ 3 どちらとも言えない
問18 ケアマネジャーは苦情・相談に対しては誠実に対処してくれますか。
1 は い 2 いいえ 3 どちらとも言えない
問19 居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）についてご意見がございましたらご記 入ください。
● 在宅サービスのご利用についてお伺いします。
問20 下記のア∼クまでの在宅サービスの中で、現在利用されているものすべてにつ いて記号に○ をつけてください。また、現在利用されている在宅サービスに対 する満足度について当てはまる番号に１つだけ○ をつけてください。
「不満」とお答えの方は、その理由もご記入お願いします。 ア 訪問介護（ホームヘルプサービス）
1 満 足 2 普 通
3 不 満
（不満の理由）
イ 訪問入浴介護
1 満 足 2 普 通
3 不 満
（不満の理由）
ウ 訪問看護
1 満 足 2 普 通
3 不 満
（不満の理由）
エ 訪問リハビリテーション
1 満 足 2 普 通
3 不 満
（不満の理由）
オ 通所介護（デイサービス）
1 満 足 2 普 通
3 不 満
（不満の理由）
カ 通所リハビリテーション（デイケア）
1 満 足 2 普 通
3 不 満
（不満の理由）
キ 短期入所（ショートステイ）
1 満 足 2 普 通
3 不 満
（不満の理由）
ク 福祉用具の貸与
1 満 足 2 普 通
3 不 満
（不満の理由）
● 問20で現在利用されている在宅サービスについて「不満」に○ をされた項目のある 方にお伺いいたします。（「不満」の項目がなかった方は問24へお進みください。）
問21 在宅サービス利用中に感じた不満について、誰かに相談しましたか。 当てはまる番号すべてに○ をつけてください。
1 ケアマネジャーに相談した 2 直接サービス事業者に伝えた 3 家族や身近な人に相談した 4 市へ相談した
5 その他（ ）に相談した
6 誰にも相談していない → 問 23 へ
問22 相談した結果、サービスが改善されたり、不満が解決しましたか。 当てはまる番号に1つだけ○ をつけてください。（回答後、問24へ） 1 改善されたり、解決した
2 一部は改善されたり、解決した 3 改善も解決もされなかった
4 その他（ ）
問23 問21で「6 誰にも相談していない」と回答された方にお伺いします。 相談されなかった理由について一番近いものに１つだけ○ をしてください。
1 相談するほど深刻な問題ではなかった 2 誰に相談してよいかわからなかった
3 相談しても改善されたり、解決することはないと思った
4 誰かに相談して、事業者との関係が悪くなると困ると心配になった
5 その他（ ）
● その他介護サービス全般についてお伺いいたします
問24 平成21年４月に介護保険サービスの利用料の改定がありましたが、それ以前と 比べて介護保険サービスの量はどうですか。当てはまる番号に1つだけ○ をつけ てください。
1 サービスの量は変わらない
2 サービスの量を減らした → 問 25 へ 3 サービスの量を増やした
4 平成 21 年４月以前は利用していなかった
5 その他（ ）
問25 問24で「2 サービスの量を減らした」と回答された方にお伺いします。 サービスの量を減らした主な理由をご記入ください。
問26 介護サービスの利用について、お困りになっていること、疑問に感じているこ と、改善してほしいと思われることがありましたら、自由にご記入ください。
これで調査は終了です。
お忙しいところ、ご協力、誠にありがとうございました。
恐れ入りますが、１２月２０日（月）までに、同封の返信用封筒にてご返送ください。
