小 児 慢 性 特 定 疾 病 指 定 医 辞 退 届
成 月 日
函 館 市 長 様
指 定 医 番 号 届出 者
氏 名 印
児 童 福 祉 法 第 １ ９ 条 の ３ 第 １ 項 に 規定 す 指 定 医 の 指 定 に い ， 以 下 の 理 由 に よ ， 児童 福 祉 法 施 行 規 則 第 ７ 条 の １ ５ の 規定 に 基 き 指 定 を 辞 退 し ま す 。
辞 退 理 由
小児慢性特定疾病指定医 辞退届出書
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