新
旧
収
受
印
児童
有・無
手当
医療
就学
確認欄
届
出
本
人
男
M
・
女
F
入
力
国保
年金
明 大
昭 平
年
月
日
異動者全員の氏名・フリガナ
受
付
照
合
在留
5
□
1
□
2
□
3
□
4
□
住基カード
男
・
女
記載事項変更 記載事項変更 （Ａ・Ｂ）
回
・
未
性
廃止(回・未) （Ａ・Ｂ）
6.記
載
在
住基カード
新
続 柄
1.転
入
3.転
出
㊞
備
考
前住所
異動日
Nome em katakana
全・一・準
し尿くみ取
申出
旧 全・一・準
異
動
明 大
昭 平
年
月
日
(アパート名・部屋番号等)
生年月日・住民票コード
年
月
日
前世帯主氏名
年
月
日
・
太
枠
の
中
だ
け
黒
色
で
丁
寧
に
書
い
て
く
だ
さ
い
。
・
異
動
の
あ
っ
た
日
か
ら
十
四
日
以
内
に
届
出
し
て
く
だ
さ
い
。
明 大
昭 平
明 大
昭 平
(アパート名・部屋番号等)
□本人 □世帯主 □(法定・任意)代理人
（宛先）岡
崎
市
長
届出人ＴＥＬ
住
所
（
０９０
）
１２３４
－
×××
氏
名
住
民
異
動
届
5.削
除
2.転
居
4.修
正
退
新住所
本
籍
男
・
女
男
・
女
第
号
岡・大・東・岩・矢・六・額
1.免許証
2.在留カード等
3.パスポート
4.保険証
5.住基カード(
)
6.その他（
）
7.聞取り(
)
8.通
知
廃止(回・未)
国
明 大
昭 平
年
月
日
回 未
得
喪
・ ・
記載事項変更
男
・
女
国
得
喪
得
喪
回 未
・ ・
・ ・
得
喪
回 未
－
得
喪
－
・ ・
得
喪
回 未
得
喪
・ ・
回 未 回 未
・
・
回 未
得
喪
得
喪
・ ・
得
喪
－
変更・主変
筆頭者氏名
有・無
↓ 新世帯主氏名・フリガナ
・ ・
子ども
保険
後期
国民健康保険
回
・
未
有
・
無
有
・
無
有
・
無
有 ・ 無 ・ 未 有 ・ 無 ・ 未 有 ・ 無 ・ 未
（Ａ・Ｂ）
回
・
未
廃止(回・未)
国
□有
□無
年
月
日
廃止(回・未) 記載事項変更 （Ａ・Ｂ） 有
・ 無 ・ 未
廃止(回・未)
退
退
明 大
昭 平
平成
○○
年
○○
月
○○
日
届出日
平成
○○
年
○○
月
○○
日
西暦
(日本人のみ)
□新住所に同じ
□前住所に同じ
回
・
未
有 ・ 無 ・ 未
有
・
無
退
回 未
国
・ ・
・ ・
得
喪
得
喪
国
・ ・
回
・
未
印
基礎年金番号
・
・
－
得
喪
回 未 記載事項変更
（Ａ・Ｂ）
(代理人のみ)
□（新・前）住所に同じ
生年月日
(代理人のみ)
・
・
有・無
□
特例転出
□
特例転入
介護
有・無 有・無
・
・
本
籍
高齢
－
回 未
得
喪
・
・
得
喪
退
有
・
無
8.法30条46
9.法30条47
7.世帯変更
分離・合併
世 帯 コー
ド
確認
□異動日
□新住所
□親権者
□住基ネット
添付
□申述書
□外国人届
Própria Pessoa Chefe da Família Procurador(Legal/Indicado)
Nome
Endereço Assinalar qual dos Endereços (atual/anterior)
Data da Mudança Data da Notificação Novo Endereço
Endereço anterior
End. onde está
registrado o koseki
(Somente p/ japonês) Igual ao Endereço atual Igual ao Endereço anterior
Nome em Katakana
Nome de todos os moradores
Nome
Código Interno
Data de Nascimento Sexo Relação c/ o Chefe da Família
Nome do Chefe da Família (Anterior) Nome do Chefe da Família (Atual)
Responsável pelo Koseki Data de nascimento Somente o Procurador
Notificar a Prefeitura no prazo de 14 dias após a mudança Preencher somente o quadro grifado em preto Notificação de Mudança de Endereço
(Mudança de Endereço/Chefe de Família)
Nome e número do apartamento
(Somente o Procurador)
Anotações
Pessoa que compareceu ao balcão
