社会学部 メディア社会学科 AO 入試【作品方式】
作品添付票
志 願 者 氏 名 提出作品タイトル
作品の形態：□ ビデオテープ □ CD-R
□ DVD
□ オーディオテープ
□ Web site（ URL
）□ 印刷物（
）□ その他（具体的に：
）制作の目的：□ コンテスト出品
□ クラブ・サークル活動
□ 学校での正規科目内での活動として
□ 趣味として
□ 今回の AO 入試のために
□ その他（具体的に：
）制作の種別：□ 単独で制作
□ 共同で制作（制作に携わった人数：
名） （共同制作の場合）制作におけるあなたの役割：□ 制作全体の中心人物 □ 分担作業の責任者として □ 制作者のひとりとして
□ その他（具体的に： ）
作品の受賞・評価について
コンテスト等の正式名称：
開催規模
：□ 全国□ 都道府県
□ 市町村
□ その他
（具体的に： ）賞の名称：
そのコンテスト等における賞の名称と数：
（例：金賞 1、銀賞 3、銅賞 5、奨励賞はその他すべての参加校 など）
コンテストではない場合（具体的に記述）
：（例：NHK 全国放送番組「デジスタ」2007 年 10 月 10 日放送分にて本作品が放送された など）
□コンテストへの応募やメディアで取り上げられたことはない
※本作品以外での応募歴、受賞歴があれば参考までに記入してください
作品の返却について
