第 ７
医 療 扶 助 と 介 護 扶 助
監 査 対 象 の 概 要
１ ． 医 療 扶 助 の 概 要 １ ） 医 療 扶 助 と は
法 は 医 療 扶 助 に つ い て 、「 困 窮 の た め 最 低 限 度 の 生 活 を 維 持 す る こ と の で き な い 者 に 対 し て 、 ⅰ 診 察 、 ⅱ 薬 剤 又 は 治 療 材 料 、 ⅲ 医 学 的 処 置 、 手 術 及 び そ の 他 の 治 療 並 び に 施 術 、 ⅳ 居 宅 に お け る 療 養 上 の 管 理 及 び そ の 療 養 に 伴 う 世 話 そ の 他 の 看 護 、 ⅴ 病 院 又 は 診 療 所 へ の 入 院 及 び そ の 療 養 に 伴 う 世 話 そ の 他 の 看 護 、 ⅵ 移 送 の 範 囲 内 で 行 わ れ る 」 と 定 め て い る （ 法 第 15条 ）。
２ ） 法 定 受 託 事 務
生 活 保 護 は 、 地 方 自 治 法 第 ２ 条 ９ 項 １ 号 に 規 定 す る 「 法 律 又 は こ れ に 基 づ く 政 令 に よ り 都 道 府 県 、 市 町 村 又 は 特 別 区 が 処 理 す る こ と と さ れ る 事 務 の う ち 、 国 が 本 来 果 た す べ き 役 割 に 係 る も の で あ っ て 、 国 に お い て そ の 適 正 な 処 理 を 特 に 確 保 す る 必 要 が あ る も の と し て 法 律 又 は こ れ に 基 づ く 政 令 に 特 に 定 め る も の 」 に 該 当 し 、 第 １ 号 法 定 受 託 事 務 と 言 わ れ る 。 地 方 自 治 法 第 245条 の ９ は 、 法 定 受 託 事 務 に つ い て 、「 各 大 臣 は 、 そ の 所 管 す る 法 律 又 は こ れ に 基 づ く 政 令 に 係 る 都 道 府 県 の 法 定 受 託 事 務 の 処 理 に つ い て 、 都 道 府 県 が 当 該 法 定 受 託 事 務 を 処 理 す る に 当 た り よ る べ き 基 準 を 定 め る こ と が で き る 」 と 規 定 し 、 医 療 扶 助 に つ い て も 国 が 処 理 基 準 を 定 め る 形 で 関 与 す る こ と に な っ て い る 。
３ ） 医 療 扶 助 運 営 体 制
⑴ 「 生 活 保 護 法 に よ る 医 療 扶 助 運 営 要 領 」 が 定 め る 医 療 扶 助 運 営 体 制 に つ い て 厚 労 省 援 護 局 長 通 知「 生 活 保 護 法 に よ る 医 療 扶 助 運 営 要 領 に つ い て 」（ 以 下 、本 項 で は「 運 営 要 領 」と い う 。）は 、政 令 市 に お け る 医 療 扶 助 運 営 体 制 に つ い て 以 下 の と お り 規 定 し て い る 。
ア 政 令 市 本 庁 の 採 る べ き 体 制
専 任 の 医 療 及 び 医 療 扶 助 事 務 主 任 者 の 設 置 、 専 任 の 医 系 職 員 の 設 置 、 嘱 託 医 （ 精 神 科 専 門 医 ） の 委 嘱 、 医 療 扶 助 審 議 会 の 設 置 。
イ 各 福 祉 事 務 所 の 採 る べ き 体 制
⑵ 堺 市 の 医 療 扶 助 運 営 体 制 ア 本 庁 の 採 る 体 制
医 療 係 ２ 名 、医 系 職 員 ０ 名 で あ る 。医 療 係 ２ 名 は 介 護 扶 助 に お け る 介 護 係 、 中 国 帰 国 者 支 援 係 を 兼 務 し て お り 専 任 で は な い 。 嘱 託 医 へ の 委 嘱 は 精 神 科 医 １ 名 の ほ か 、 平 成 21年 よ り 内 科 医 へ の 委 嘱 も 開 始 し て い る 。 医 療 扶 助 審 議 会 は 設 置 さ れ て い な い 。
イ 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー の 採 る 体 制
美 原 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー を 除 き 、 各 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー に ス ー パ ー バ イ ザ ー １ 名 が 配 置 さ れ て い る 。 ケ ー ス ワ ー カ ー の 人 数 は 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー 毎 に 異 な る 。
嘱 託 医 へ の 委 嘱 は 、 内 科 医 、 又 は 外 科 医 或 い は 整 形 外 科 医 １ 名 で あ る が 、 堺 区 で は 精 神 科 医 へ の 委 嘱 も 行 っ て い る 。
４ ） 医 療 扶 助 の 開 始 ・ 決 定 ⑴ 医 療 要 否 意 見 書
法 は 申 請 保 護 の 原 則 を 定 め て お り（ 法 第 ７ 条 ）、医 療 扶 助 も 保 護 申 請 に よ り 開 始 す る 。
申 請 を 受 け た 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー は 、 一 定 の 場 合 指 定 医 療 機 関 に 医 療 要 否 意 見 書 を 提 出 さ せ 、 そ の 内 容 を 検 討 し た 後 保 護 開 始 決 定 を 行 う 。
医 療 扶 助 の 申 請 を す る 者 が 既 に 生 活 保 護 を 受 給 し て い る 世 帯 に 属 す る か 否 か に よ り 、 表 ７ − １ の Ａ な い し Ｄ の パ タ ー ン が 考 え ら れ る 。
＜ 表 ７ − １ ＞
生 活 保 護 受 給 の 有 無 入 院・入 院 外 の 区 分 医 療 扶 助 の 申 請 を す る 者 が 生 活 保
護 受 給 世 帯 に 属 さ な い 場 合
入 院 Ａ
入 院 外 Ｂ
医 療 扶 助 の 申 請 を す る 者 が 生 活 保 護 受 給 世 帯 に 属 す る 場 合
入 院 Ｃ
入 院 外 Ｄ
表 ７ − １ の Ａ な い し Ｄ の 各 場 合 に つ い て 、 医 療 要 否 意 見 書 の 提 出 を 要 す る か 否 か は 表 ７ − ２ の と お り で あ り 、 生 活 保 護 受 給 世 帯 に 属 す る 者 が 、 入 院 外 の 医 療 扶 助 を 申 請 す る 場 合 に は 、 医 療 要 否 意 見 書 の 提 出 は 不 要 と さ れ て い る 。 ⑵ 検 診 命 令
厚 生 省 社 会 局 長 通 知「 生 活 保 護 法 に よ る 保 護 の 実 施 要 領 」（ 以 下 、本 項 で は「 実 施 要 領 」 と い う 。） 第 ９ ４⑴は 、
ア ） 保 護 の 要 否 又 は 程 度 の 決 定 に あ た っ て 稼 働 能 力 の 有 無 に つ き 疑 い が あ る と き 。
イ ） 障 害 者 加 算 そ の 他 の 認 定 に 関 し 検 診 が 必 要 と 認 め ら れ る と き 。
ウ ） 医療扶助の決定をしようとする場合に、要保護者の病状に疑いがあるとき。 エ ） 現 に 医 療 扶 助 に よ る 給 付 を 受 け て い る 者 に つ き 当 該 給 付 の 継 続 の 必 要 性
に つ い て 疑 い が あ る と き 。
オ ） 介 護 扶 助 の 実 施 に あ た り 、 医 学 的 判 断 を 要 す る と き 。
カ ） 現 に 医 療 扶 助 の 適 用 を 受 け て い る 者 の 転 退 院 の 必 要 性 の 判 定 を 行 う に つ き 、 検 診 が 必 要 と 認 め ら れ る と き 。
キ ） 自 立 助 長 の 観 点 か ら 健 康 状 態 を 確 認 す る 必 要 が あ る と き 。 ク ） そ の 他 保 護 の 決 定 実 施 上 必 要 と 認 め ら れ る と き 。
に 、 検 診 を 命 ず べ き と 規 定 し て お り 、 医 療 扶 助 の 開 始 決 定 に あ た り 発 令 さ れ る 検 診 命 令 は 、 第 ９ ４⑴ウ に 該 当 す る 。
＜ 表 ７ − ２ ＞
申 請
他 法 他 施 策 の 有 無 の 検 討
保 護 （ 変 更 ） 決 定
要 否 意 見 書 提 出
要 否 意 見 書 検 討
入 院 要 否 ／ 訪 問 看 護 ／ 老 人 訪 問 看 護
・ 嘱 託 医 の 全 件 検 討 （ 要 否 意 見 書 に 書 き 込 み ） ・ 各 要 否 判 定 基 準
・ 都 道 府 県 知 事 の 技 術 的 助 言
検 診 命 令
５ ） 給 付 の 内 容 ⑴ 現 物 給 付
医 療 扶 助 は 原 則 と し て 現 物 給 付 と さ れ（ 法 第 34条 ）、医 療 券 を 発 行 し て 行 う（ 運 営 要 領 第 ３ ２⑸）。
＜ 表 ７ − ３ ＞
厚 生 労 働 省 の 発 表 に よ れ ば 、 平 成 19年 度 の 国 民 医 療 費 （ 当 該 年 度 内 の 医 療 機 関 等 に お け る 傷 病 の 治 療 に 要 す る 費 用 を 推 計 し た も の で あ り 、 診 療 費 、 調 剤 費 、 入 院 時 食 事 ・ 生 活 医 療 費 、 訪 問 看 護 医 療 費 、 健 康 保 険 等 で 支 給 さ れ る 移 送 費 等 を 含 む 。）総 額 は 、34兆 1, 360 億 円 で あ り 、 前 年 度 比 3. 0 ％ の 増 加 と な っ て い る 。 尚 、 国 民 医 療 費 と 国 民 所 得 比 の 年 次 推 移 は 表 ７ − ３ の と お り で あ り 、増 大 す る 医 療 費 は 大 き な 社 会 問 題 と な っ て い る 。
医 療 は 国 民 の 健 康 で 文 化 的 な 最 低 限 度 の 生 活 を 担 保 す る の で あ り 、 医 療 を 受 け る 機 会 が 不 当 に 抑 制 さ れ て は な ら な い 。 他 方 、 昨 今 急 激 に 増 大 す る 医 療 費 の 額 は 、 将 来 も 同 程 度 の 医 療 を 持 続 さ せ る た め に は 医 療 費 抑 制 の 方 法 を 検 討 す る こ と も 余 儀 な し と 改 め て 認 識 さ せ る も の で あ り 、 不 必 要 な 医 療 給 付 を 抑 制 す る こ と で 医 療 費 を 抑 制 し よ う と す る 試 み に 対 し 、 医 療 扶 助 も 例 外 で は な い 。
厚 生 労 働 省 は 受 診 回 数 、 治 療 期 間 等 の 観 点 か ら 地 方 公 共 団 体 に い く つ か の 事 務 取 扱 の 処 理 基 準 を 定 め る と と も に 、 年 度 毎 の 報 告 を 求 め て い る 。 代 表 的 な も の と し て 、 頻 回 受 診 者 に 対 す る 処 理 基 準 、 長 期 入 院 患 者 に 対 す る 処 理 基 準 が あ る 。
⑵ 頻 回 受 診
同 一 月 内 に 同 一 診 療 科 目 を 15日 以 上 受 診 し て い る 月 が ３ ヶ 月 以 上 続 い て い る 者 を 「 受 診 状 況 把 握 対 象 者 」 と し 、 そ の 通 院 日 数 を 台 帳 に 基 づ き 把 握 す る と と も に 、 適 正 受 診 の た め の 指 導 を 行 う よ う 定 め て い る 。
具 体 的 に は 、 地 方 自 治 体 は 、 表 ７ − ４ の フ ロ ー で 事 務 を 行 う と と も に 、 各 年 度 分 の 受 診 状 況 把 握 対 象 者 数 、 頻 回 受 診 が 改 善 さ れ た 者 の 状 況 等 を 厚 生 労 働 省 宛 報 告 す る よ う 規 定 さ れ て い る 。
＜ 表 ７ − ４ ＞
受 診 状 況 把 握 対 象 者 （ 同 一 傷 病 に つ い て 同 一 月 内 に 同 一 診 療 科 を 15日 以 上 受
診 し て い る 月 が ３ ヶ 月 以 上 続 い て い る 者 ） の 選 定
通 院 台 帳 へ の 記 載
頻 回 受 診 者 指 導 台 帳 作 成
事 前 嘱 託 医 協 議
主 治 医 訪 問 ・ 適 正 受 診 日 数 聴 取
嘱 託 医 協 議
頻 回 受 診 者 と 判 断
適 正 受 診 指 導
・ 訪 問 指 導
・ 保 健 師 の 同 行 指 導
改 善 状 況 確 認
改 善 さ れ な か っ た 者
法 第 27条 １ 項 に 基 づ く 指 導 ・ 指 示
法 第 62条 ３ 項 に 基 づ く 保 護 の 変
更 ・ 停 止 又 は 廃 止
頻 回 受 診 者 で な い と 判 断
通 院 台 帳 に は 医 療 給 付 を 受 け た 者 の 氏 名 、 医 療 給 付 を 行 っ た 指 定 医 療 機 関 、 月 別 通 院 回 数 の 記 入 欄 が あ り 、 頻 回 受 診 者 指 導 台 帳 に は こ れ に 加 え 、 医 療 給 付 を 受 け た 者 の 年 齢 、 主 治 医 氏 名 、 事 前 嘱 託 医 協 議 の 結 果 、 主 治 医 か ら の 主 な 聴 取 内 容 及 び 適 正 受 診 日 数 、 嘱 託 医 協 議 結 果 、 処 遇 方 針 の 記 入 欄 が あ る 。 ⑶ 長 期 入 院
厚 生 労 働 省 社 会 局 保 護 課 長 通 知 「 医 療 扶 助 に お け る 長 期 入 院 患 者 の 実 態 把 握 に つ い て 」は 、地 方 公 共 団 体 に 対 し 、医 療 扶 助 に よ る 入 院 患 者 で 入 院 期 間 が 180 日 を 超 え る 者 を 実 態 把 握 対 象 者 と し て 調 査 票 を 作 成 し 、 長 期 入 院 患 者 の 実 態 把 握 を 恒 常 的 に 行 う と と も に 、 入 院 の 必 要 性 に つ い て 検 討 し 、 入 院 の 必 要 性 が な い 者 に 、 実 地 検 討 の う え 適 切 な 退 院 指 導 を 行 う よ う 規 定 し て い る 。
具 体 的 に は 、 地 方 自 治 体 は 、 表 ７ − ５ の フ ロ ー で 事 務 を 行 う と と も に 、 各 年 度 分 の 実 態 把 握 対 象 者 名 簿 に 登 載 さ れ た 者 の 状 況 を 厚 生 労 働 省 宛 報 告 す る よ う 規 定 さ れ て い る 。
＜ 表 ７ − ５ ＞
退 院 に 伴 う 措 置
要 否 意 見 書 ・ レ セ プ ト 準 備
嘱 託 医 書 面 検 討
・ 医 療 扶 助 に よ る 入 院 継 続 の 必 要 が あ る も の
・ 入 院 継 続 の 必 要 性 に つ い て ， 主 治 医 の 意 見 を 聞 く 必 要 が あ る も の
実 態 把 握 対 象 者 名 簿 作 成 主 治 医 の 意 見 を 聞 く 必 要 が あ る も の
地 区 担 当 員 ： 調 査 票 作 成
実 地 検 討
地 区 担 当 員 ： 主 治 医 意 見 聴 取
入院の必要がないことが明らかとなった者
地 区 担 当 員 に よ る 実 態 把 握
入 院 継 続 が 必 要 な 者
６ ） 診 療 報 酬 の 支 払
⑴ 診 療 報 酬 支 払 の た め の 制 度
ア 国 民 健 康 保 険 制 度 に お け る 医 療 費 の 支 払
国 民 健 康 保 険 の 場 合 、 加 入 者 は 保 険 医 療 機 関 よ り 医 療 の 給 付 を 受 け 負 担 分 の 診 療 報 酬 を 支 払 う 。 保 険 医 療 機 関 は 各 県 の 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 に 保 険 負 担 分 の 診 療 報 酬 を 請 求 し 、 同 連 合 会 は 医 師 （ 医 師 会 推 薦 ・ 国 公 立 病 院 の 医 師 ・ 学 術 経 験 者 ） に よ る レ セ プ ト の 医 学 的 な 審 査 、 事 務 員 に よ る 事 務 的 な 審 査 の 後 、 保 健 医 療 機 関 へ 診 療 報 酬 を 支 払 う 。 同 連 合 会 は 地 方 自 治 体 へ 審 査 結 果 を 通 知 し 、 地 方 自 治 体 は 再 審 査 請 求 を 行 う も の 以 外 の 医 療 費 を 連 合 会 に 支 払 う 。
イ 生 活 保 護 の 場 合
生 活 保 護 受 給 世 帯 に 属 す る 者 は 、 国 民 健 康 保 険 被 保 険 者 に つ い て 法 定 適 用 除 外 と 定 め ら れ て い る（ 国 民 健 康 保 険 法 ６ 条 ９ 号 ）。従 っ て 、生 活 保 護 受 給 世 帯 の 者 は 、指 定 医 療 機 関 か ら 医 療 の 給 付 を 受 け る が 医 療 費 の 支 払 は 行 わ な い 。 医 療 扶 助 制 度 に お い て 医 療 を 担 当 す る 機 関 を 指 定 医 療 機 関 と い う が 、 指 定 医 療 機 関 は 、 地 方 自 治 体 の 受 託 機 関 で あ る 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 （ 以 下 、 医 療 扶 助 の 項 で は「 基 金 」と い う 。）に 診 療 報 酬 支 払 を 請 求 し 、基 金 は レ セ プ ト 審 査 の 後 、 指 定 医 療 機 関 に 診 療 報 酬 の 支 払 い を 行 う 。 そ の 後 基 金 は 、 地 方 自 治 体 へ 審 査 結 果 を 通 知 し 、 地 方 自 治 体 は 再 審 査 請 求 を 行 う も の 以 外 の 医 療 費 を 基 金 に 支 払 う 。
な お 、 生 活 保 護 受 給 世 帯 に 属 す る 者 が 、 指 定 医 療 機 関 以 外 で 医 療 の 給 付 を 受 け た 場 合 、 保 険 適 用 外 の 施 術 を 受 け た 場 合 、 医 療 機 関 ま で の 往 復 の 交 通 費 な ど は 、 基 金 か ら は 支 払 わ れ ず 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー か ら 直 払 い さ れ る 。 ⑵ 堺 市 に お け る 取 組 み
基 金 は 医 療 扶 助 に お け る 診 療 報 酬 の 支 払 い に あ た り レ セ プ ト の 審 査 を 行 っ て い る が 、 地 方 公 共 団 体 も 、 基 金 か ら 提 出 を 受 け た レ セ プ ト に 対 し 独 自 の チ ェ ッ ク を 行 っ て い る 。
患 者 は 医 療 の 要 否 、 程 度 に つ い て 専 門 的 知 識 を 持 ち 合 わ せ て お ら ず 、 主 治 医 の 明 示 の 指 示 や 暗 黙 の 了 解 に よ り 受 診 を 継 続 す る 傾 向 が あ る が 、 医 療 扶 助 の 場 合 、 医 療 費 は 全 額 公 費 負 担 で あ る た め 、 指 定 医 療 機 関 、 医 療 扶 助 受 給 者 双 方 に 受 診 を 抑 制 し よ う と す る 経 済 的 な 歯 止 め が な く 、 保 険 医 療 に 比 べ 架 空 請 求 、 過 剰 な 医 療 給 付 が 行 わ れ や す い 土 壌 が あ る 。
資 が 税 金 で あ る 以 上 、 万 に 一 つ の 不 正 を 看 過 す る こ と が あ っ て は な ら な い と 考 え る か 、 事 務 処 理 効 率 化 の 観 点 か ら 数 量 、 程 度 に お い て 一 定 の 不 正 は 必 要 悪 と 考 え る か は 一 つ の 価 値 判 断 で あ る 。
堺 市 の 場 合 、 民 間 業 者 ２ 社 に そ れ ぞ れ レ セ プ ト デ ー タ の デ ー タ ベ ー ス 化 と 画 像 化 を 外 部 委 託 し 、 再 審 査 請 求 を 行 う べ き レ セ プ ト の 抽 出 に 活 用 し て お り 、 架 空 請 求 、 過 剰 請 求 に 対 す る 積 極 的 な 取 組 を 進 め て い る 。 具 体 的 な レ セ プ ト 審 査 は 、本 庁 で 内 容 審 査（ レ セ プ ト の 傷 病 に 応 じ た 治 療 が 行 わ れ て い る か ）、保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー で 資 格 審 査 （ 医 療 扶 助 受 給 者 で あ る こ と に 間 違 い が な い か ） と い う 役 割 分 担 で 行 わ れ て い る 。
堺 市 の 行 う レ セ プ ト 審 査 体 制 は 表 ７ − ６ の と お り で あ る 。 ＜ 表 ７ − ６ ＞
７ ） 指 定 医 療 機 関 の 指 定 ・ 監 督
指 定 医 療 機 関 の 多 く は 保 険 医 療 機 関 で も あ る が 、 指 定 を 行 う 権 限 、 指 定 医 療 機 関 に 対 す る 指 導 、 検 査 、 指 定 取 消 ・ 戒 告 ・ 注 意 の 行 政 処 分 を 行 う 権 限 は 一 定 規 模 を 有 す る 地 方 公 共 団 体 の 長 に 独 自 の 権 限 で あ る 。
８ ） 各 種 統 計 ⑴ 国 民 医 療 費
平 成 19年 度 の 国 民 医 療 費 に つ い て 、 制 度 区 分 、 診 療 種 類 別 の 金 額 、 構 成 割 合 は 表 ７ − ７ の と お り で あ り 、国 民 医 療 費 総 額 34兆 1, 360億 円 に 対 し 、生 活 保 護 法 に お け る 医 療 扶 助 費 は １ 兆 3, 119億 円 で あ り 、 全 体 の 3. 8％ を 占 め て い る 。
指 定 医 療 機 関 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金
堺 市 本 庁
内 容 審 査
民 間 業 者
レ セ プ ト の デ ー タ
ベ ー ス 化
各 福 祉 総 合 セ ン タ ー
資 格 審 査
民 間 業 者
レ セ プ ト の 画 像 化 審 査 結 果 通 知
＜ 表 ７ − ７ ＞
制 度 区 分 総 数
一 般 診 療 医 療 費
歯科診療 医 療 費
薬局調剤 医 療 費
入 院 時 食 事 ・ 生 活 医 療 費
訪問看護 医 療 費 総 数 入 院 入 院 外
推 計 額 （ 億 円 ）
総 数 341 360 256 418 126 132 130 287 24 996 51 222 8 206 518 公費負担医療給付分 23 002 17 424 9 475 7 949 1 235 3 393 871 80 生 活 保 護 法 13 119 10 201 7 243 2 958 456 1 659 769 34
結 核 予 防 法 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
精神保健及び 精 神 障 害 者
66 59 59 0 0 0 8 0
障害者自立支援法 2 424 1 947 267 1 680 0 441 0 36 そ の 他 注 1) 7 393 5 217 1 906 3 311 779 1 293 94 10
感染症法( 結核) （ 再 掲 ）
49 42 40 2 0 2 5 0
医 療 保 険 等 給 付 分 167 576 125 308 58 169 67 139 15 188 24 564 2 339 176 医 療 保 険 164 782 122 596 56 497 66 099 15 170 24 504 2 337 175 被 用 者 保 険 78 163 56 730 23 054 33 676 8 768 11 932 675 57 国 民 健 康 保 険 86 619 65 866 33 443 32 423 6 402 12 572 1 662 118 そ の 他 2 793 2 712 1 672 1 041 18 60 1 1 老 人 保 健 給 付 分 102 785 82 499 49 106 33 393 2 996 14 615 2 461 215 患 者 負 担 分 47 996 31 187 9 382 21 805 5 577 8 650 2 535 47
構 成 割 合 （ ％ ）
総 数 100. 0 100. 0 100. 0 100. 0 100. 0 100. 0 100. 0 100. 0 公費負担医療給付分 6. 7 6. 8 7. 5 6. 1 4. 9 6. 6 10. 6 15. 4 生 活 保 護 法 3. 8 4. 0 5. 7 2. 3 1. 8 3. 2 9. 4 6. 5
結 核 予 防 法 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
精神保健及び 精 神 障 害 者
0. 0 0. 0 0. 0 0. 0 0. 0 0. 0 0. 1 0. 0
障害者自立支援法 0. 7 0. 8 0. 2 1. 3 0. 0 0. 9 0. 0 6. 9 そ の 他 注 1) 2. 2 2. 0 1. 5 2. 5 3. 1 2. 5 1. 1 1. 9
感染症法( 結核) （ 再 掲 ）
0. 0 0. 0 0. 0 0. 0 0. 0 0. 0 0. 1 0. 0
医 療 保 険 等 給 付 分 49. 1 48. 9 46. 1 51. 5 60. 8 48. 0 28. 5 34. 0 医 療 保 険 48. 3 47. 8 44. 8 50. 7 60. 7 47. 8 28. 5 33. 8 被 用 者 保 険 22. 9 22. 1 18. 3 25. 8 35. 1 23. 3 8. 2 11. 0 国 民 健 康 保 険 25. 4 25. 7 26. 5 24. 9 25. 6 24. 5 20. 3 22. 8 そ の 他 0. 8 1. 1 1. 3 0. 8 0. 1 0. 1 0. 0 0. 3 老 人 保 健 給 付 分 30. 1 32. 2 38. 9 25. 6 12. 0 28. 5 30. 0 41. 4 患 者 負 担 分 14. 1 12. 2 7. 4 16. 7 22. 3 16. 9 30. 9 9. 1 注 ： 1) 母 子 保 健 法 、 児 童 福 祉 法 等 に よ る 医 療 費 及 び 地 方 公 共 団 体 単 独 実 施 に 係 る 医 療 費 で あ る 。 2) 国 家 公 務 員 災 害 補 償 法 、 地 方 公 務 員 災 害 補 償 法 、 独 立 行 政 法 人 日 本 ス ポ ー ツ 振 興 セ ン タ ー
⑵ 堺 市 に お け る 平 成 20年 度 医 療 扶 助 の 件 数 と 金 額
平 成 20年 度 に 、 堺 市 が 基 金 に 支 払 っ た 診 療 報 酬 は 表 ７ − ８ の と お り で あ る 。 ＜ 表 ７ − ８ ＞
区 分 件 数 ( 注 1) 金 額 ( 円 ) ( 注 2) 医 科
入 院 20, 807 9, 271, 967, 054 入 院 外 257, 041 4, 599, 461, 713
歯 科 41, 491 953, 147, 596
調 剤 128, 722 2, 107, 044, 592
訪 問 看 護 1, 037 79, 833, 665
診 療 報 酬 合 計 449, 098 17, 011, 454, 620 ま た 、 平 成 20年 度 に 、 堺 市 の 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー が 直 接 指 定 医 療 機 関 に 支 払 っ た 診 療 報 酬 は 表 ７ − ９ の と お り で あ る 。
＜ 表 ７ − ９ ＞
区 分 件 数 ( 注 1) 金 額 （ 円 ) ( 注 2) 診 察 料 検 査 料 （ 検 診 命 令 を 除 く ） ( 注 3) 0 0
治 療 材 料 1, 980 49, 963, 465
施 設 0 0
訪 問 看 護 6 11, 418
施 術 3, 127 192, 747, 358
移 送 27, 945 58, 711, 779
検 診 ( 注 4)
検 診 料 199 2, 317, 077 文 書 料 3, 030 11, 257, 076 診 療 費 ( 非 指 定 医 療 機 関 ) ( 注 5) 18 11, 909, 700
そ の 他 ( 注 6) 911 5, 271, 915
計 37, 216 332, 189, 788
( 注 1) 「 件 数 」 欄 は 、 次 に よ り 記 入 し た 。
ア 診 察 料 、 検 査 料 、 検 診 に つ い て は １ 人 １ 回 を も っ て １ 件 と す る 。
イ 移 送 に つ い て は 、 １ 人 １ 回 の 乗 車 を も っ て １ 件 と し 、 往 復 の 場 合 は ２ 件 と す る 。 ウ 治 療 材 料 に つ い て は 、 治 療 材 料 の 品 目 ご と に １ 人 １ 回 を も っ て １ 件 と す る 。
エ 施 術 、 診 療 に つ い て は 、 施 術 券 等 の 枚 数 に 関 係 な く 、 １ 回 の 所 要 期 間 を も っ て １ 件 と す る 。
（ 例 え ば 、引 き 続 き １ か 月 以 上 に わ た り 給 付 す る 場 合 に も １ 件 と す る 。）な お 、（ ）中 に は 各 給 付 券 の 延 枚 数 を 記 入 し た 。
( 注 2) 「 金 額 」 欄 は 、 年 度 内 に お い て 支 給 し た 総 金 額 を 記 入 し た 。
( 注 3) 「 診 察 料 検 査 料 」 欄 に は 「 生 活 保 護 法 に よ る 医 療 扶 助 運 営 要 領 に つ い て （ 昭 和 36年 ９ 月 30日 社 発 第 727号 厚 生 省 社 会 局 長 通 知 ）」 第 ３ の １ の⑸に 規 定 す る 検 診 料 及 び 検 査 料 の 合 計 に つ い て 記 入 し た 。
( 注 4) 「 検 診 」 欄 に は 、 検 診 命 令 に よ る 検 診 料 及 び 文 書 料 を そ れ ぞ れ 記 入 し た 。 ( 注 5) 「 診 療 費 」 欄 に は 、 非 指 定 医 療 機 関 に 支 払 っ た 診 療 費 に つ い て 記 入 し た 。
以 上 に よ れ ば 、 堺 市 の 平 成 20年 度 の 医 療 扶 助 費 総 額 は 、 173億 4, 364万 4, 408 円 で あ り 、 日 額 に し て 、 4, 751万 6, 833円 が 支 払 わ れ た こ と に な る 。
極 め て 高 額 な 印 象 で あ る が 、 金 額 を 件 数 で 除 す る 方 法 に よ り 単 純 に 単 価 を 算 出 す る と 、 医 科 の 入 院 で 支 払 を 行 っ た 延 べ 件 数 は 約 ２ 万 件 、 支 払 金 額 は 約 92億 円 で あ る か ら 、 そ の 単 価 は 約 46万 円 、 医 科 の 入 院 外 で 支 払 を 行 っ た 延 べ 件 数 約 25万 件 、支 払 金 額 は 約 45億 円 で あ る か ら 、そ の 単 価 は 約 １ 万 8, 000円 と な り 、１ 件 あ た り の 単 価 と し て は さ ほ ど 高 額 な 印 象 を 受 け な い 。
⑶ 堺 市 に お け る 平 成 20年 度 診 療 報 酬 額 上 位 50名
医 療 扶 助 費 の 高 額 化 に 高 度 医 療 が 及 ぼ す 影 響 を み る 目 的 か ら 、 平 成 20年 度 、 堺 市 が 支 払 っ た 診 療 報 酬 に つ い て 、 支 払 金 額 上 位 50名 を 抽 出 し た 結 果 は 表 ７ − 10の と お り で あ る 。
＜ 表 ７ − 10＞ 番
号
入 院 ・ 外 来 傷 病 名
診 療 日 数
医 療 費 ( 円 )
食 費 ( 円 )
１ 入 院
胸 部 大 動 脈 瘤・胸 部 大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全
30 9, 052, 600 23, 424 ２ 入 院 胸 部 大 動 脈 瘤 破 烈 6 7, 305, 030 1, 432 ３ 入 院 弓 部 大 動 脈 瘤 25 7, 040, 950 48, 012 ４ 入 院 急 性 大 動 脈 解 離 22 6, 718, 160 27, 488 ５ 入 院 う っ 血 性 心 不 全 ・ 心 房 細 30 6, 518, 440 59, 156 ６ 入 院 統 合 失 調 症 31 5, 871, 860 49, 930 ７ 入 院 冠 動 脈 硬 化 症 8 5, 726, 790 7, 290 ８ 入 院 熱 傷 、低 ア ル ブ ミ ン 血 症 他 31 5, 315, 460 0 ９ 入 院 解 離 性 大 動 脈 瘤 13 5, 272, 670 22, 746 10 入 院 大 動 脈 バ イ パ ス 移 植 後 20 4, 849, 020 39, 564
11 入 院
急 性 骨 髄 性 白 血 病・廃 用 症 候 群
31 4, 600, 890 50, 320 12 入 院 大 動 脈 弁 狭 窄 症 22 4, 577, 170 38, 076 13 入 院 僧 帽 弁 閉 鎖 不 全 症 17 4, 574, 150 29, 654
14 入 院
急 性 骨 髄 性 白 血 病・大 腸 ポ リ ー プ
番 号
入 院 ・ 外 来 傷 病 名
診 療 日 数
医 療 費 ( 円 )
食 費 ( 円 ) 17 入 院 腰 部 脊 椎 管 狭 窄 症 31 4, 301, 920 59, 100 18 入 院 大 動 脈 弁 狭 窄 症 25 4, 221, 480 46, 236 19 入 院 左 下 腿 壊 死 19 4, 119, 540 22, 746 20 入 院 大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全 症 9 4, 112, 760 14, 468 21 入 院 大 動 脈 弁 狭 窄 症 10 3, 952, 550 16, 640 22 入 院 徐 脈 性 不 整 脈 24 3, 868, 960 45, 800 23 入 院 特 発 性 不 整 脈 10 3, 804, 810 16, 000 24 入 院 大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全 症 22 3, 737, 090 41, 528 25 訪 問 看 護 乳 が ん 、 骨 転 移 他 0 3, 727, 500 0
26 入 院 心 室 頻 脈 7 3, 719, 680 12, 888
27 訪 問 看 護 乳 が ん 、 骨 転 移 他 30 3, 654, 500 0 28 入 院 大 腿 骨 転 移 性 骨 腫 瘍 29 3, 556, 260 55, 160 29 訪 問 看 護 乳 が ん 、 骨 転 移 他 29 3, 534, 000 0 30 訪 問 看 護 多 系 統 委 縮 症 22 3, 519, 500 0 31 入 院 発 作 性 上 室 頻 脈 30 3, 502, 420 59, 100 32 入 院 労 作 性 狭 心 症 22 3, 482, 840 42, 478 33 訪 問 看 護 多 系 統 委 縮 症 22 3, 429, 500 0 34 入 院 Ｓ 状 結 腸 手 術 28 3, 423, 230 16, 990
35 入 院 狭 心 症 21 3, 403, 860 36, 480
36 訪 問 看 護 多 系 統 委 縮 症 21 3, 329, 000 0 37 訪 問 看 護 多 系 統 委 縮 症 20 3, 218, 500 0 38 入 院 腰 部 脊 柱 管 狭 窄 症 24 3, 168, 790 45, 360
39 入 院
く も 膜 下 出 血・破 裂 脳 動 脈 瘤
21 3, 047, 870 27, 520
40 入 院
完 全 房 室 ブ ロ ッ ク・労 作 性 狭 心 症
番 号
入 院 ・ 外 来 傷 病 名
診 療 日 数
医 療 費 ( 円 )
食 費 ( 円 ) 44 入 院 狭 心 症 ・ 心 不 全 16 2, 936, 790 30, 332 45 入 院 頚 椎 腰 椎 管 狭 窄 症 22 2, 926, 310 42, 244 46 訪 問 看 護 癌 性 腹 膜 炎 ・ 直 腸 癌 再 発 28 2, 918, 500 0
47 訪 問 看 護 多 系 統 委 縮 症 18 2, 912, 500 0
48 入 院 く も 膜 下 出 血 23 2, 858, 700 40, 320
49 入 院 腹 部 大 動 脈 瘤 9 2, 815, 760 14, 480
50 入 院 十 二 脂 腸 穿 孔 後 23 2, 796, 000 0
合 計 206, 391, 090 1, 250, 850
診 療 報 酬 額 上 位 50名 の 金 額 合 計 は ２ 億 639万 1, 090円 で あ り 、 堺 市 が 医 療 扶 助 費 と し て 支 払 う 日 額 の ５ 日 分 程 度 で あ る 。 一 部 の 高 額 医 療 も さ る こ と な が ら 、 受 給 件 数 の ボ リ ュ ー ム が 医 療 扶 助 費 増 大 の 大 き な 要 因 と な っ て い る の で は な い か と 推 測 さ れ た 。
２ ． 介 護 扶 助 の 概 要 １ ） 介 護 扶 助 と は
介 護 扶 助 は 、 介 護 保 険 法 第 ７ 条 第 ３ 項 に 規 定 す る 要 介 護 者 が 困 窮 の た め 最 低 限 度 の 生 活 を 維 持 す る こ と が で き な い 場 合 、 こ の 者 に 対 し 、 居 宅 介 護 支 援 計 画 に 基 づ く 居 宅 介 護 、 福 祉 用 具 、 住 宅 改 修 、 施 設 介 護 、 移 送 の 範 囲 で 行 わ れ る 。 又 、 介 護 保 険 法 第 ７ 条 ４ 項 に 規 定 す る 要 支 援 者 が 、 困 窮 の た め 最 低 限 度 の 生 活 を 維 持 す る こ と が で き な い 場 合 、介 護 予 防 支 援 計 画 に 基 づ く 介 護 予 防 、介 護 予 防 福 祉 用 具 、 介 護 予 防 住 宅 改 修 の 範 囲 で 行 わ れ る 。 給 付 は 現 物 給 付 を 原 則 と し 、 現 物 給 付 が 適 当 で な く 、 或 い は 現 物 給 付 に よ っ て は 保 護 の 目 的 を 達 す る こ と が で き な い 場 合 は 金 銭 給 付 に よ る と さ れ て い る 。
２ ） 介 護 保 険 と の 関 係
生 活 保 護 受 給 世 帯 に 属 す る 者 も 、 介 護 保 険 被 保 険 者 で あ る 。
従 っ て 、 生 活 保 護 を 受 給 す る 要 介 護 者 、 要 支 援 者 は 、 介 護 保 険 の 枠 組 の 中 で 介 護 給 付 、 予 防 給 付 を 受 給 す る 。
に つ い て 介 護 扶 助 と し て の 給 付 が 行 わ れ る 。
他 方 、 介 護 保 険 料 は 、 介 護 保 険 被 保 険 者 が 生 活 保 護 受 給 世 帯 に 属 す る 場 合 、 介 護 保 険 料 を 控 除 し た 収 入 認 定 が 行 わ れ 、 或 い は 、 生 活 扶 助 費 に 介 護 保 険 料 を 加 算 し 、 介 護 保 険 料 の 代 理 納 付 が 行 わ れ る 。 従 っ て 、 生 活 保 護 受 給 世 帯 に 属 す る 者 は 介 護 保 険 料 を 負 担 し な い 。
な お 、 介 護 保 険 給 付 の 財 源 は 、 保 険 料 50％ 、 公 費 50％ で あ り 、 保 険 料 の 内 訳 は 第 １ 号 被 保 険 者 が 18％ 、 第 ２ 号 被 保 険 者 が 32％ 、 公 費 の 内 訳 は 、 国 が 25％ 、 都 道 府 県 と 市 町 村 が 各 12. 5％ と さ れ て い る （ 国 の 負 担 の う ち 20％ は 定 率 の 負 担 で あ る の に 対 し 、 残 り の ５ ％ は 自 治 体 間 の 後 期 高 齢 者 割 合 、 第 １ 号 被 保 険 者 の 所 得 段 階 別 の 分 布 な ど に 応 じ て 金 額 が 決 定 す る 調 整 交 付 金 と し て 交 付 さ れ る 。 堺 市 の 場 合 、 公 費 負 担 中 、 国 の 負 担 は 23. 16％ で あ る ）。
こ れ に 対 し 、 生 活 保 護 費 は 、 国 が ４ 分 の ３ 、 地 方 自 治 体 が ４ 分 の １ の 財 源 負 担 と さ れ て い る が 、 地 方 自 治 体 の 負 担 に 対 し て は 、 医 療 扶 助 と 同 様 、 地 方 交 付 税 算 定 に 際 し 包 括 算 定 経 費 と し て 考 慮 さ れ 、 実 質 負 担 額 に 見 合 っ た 地 方 交 付 税 措 置 が 国 か ら と ら れ る 。
３ ） 介 護 扶 助 業 務 の 実 情
介 護 扶 助 受 給 者 も 介 護 給 付 ・ 予 防 給 付 を 介 護 保 険 の 枠 組 み の な か で 受 給 す る 。 政 令 市 は 介 護 保 険 を 取 り 扱 う 独 立 部 署 を 設 け て お り 、 堺 市 で は 健 康 福 祉 局 保 険 年 金 部 介 護 保 険 課 が 介 護 保 険 事 務 を 取 り 扱 っ て い る 。
介 護 保 険 に 定 め る 指 定 事 業 者 ・ 介 護 施 設 の 指 定 、 開 設 許 可 は 都 道 府 県 知 事 の 権 限 事 項 で あ る 。 そ し て 、「 生 活 保 護 法 に よ る 介 護 扶 助 の 運 営 要 領 に つ い て 」 に 基 づ き 、 政 令 市 市 長 は 指 定 介 護 機 関 の 指 定 権 限 を 有 す る が 、 政 令 市 市 長 の 指 定 は 、 都 道 府 県 知 事 の 指 定 を 追 随 す る 形 で 行 わ れ て い る 。 ま た 、 同 運 営 要 領 に つ い て は 政 令 市 市 長 の 指 定 介 護 機 関 に 対 す る 指 導 ・ 監 督 権 限 を 規 定 し て い る が 、 介 護 保 険 法 に よ っ て も 市 町 村 長 、 政 令 市 市 長 は 指 定 事 業 者 ・ 介 護 施 設 に 対 し 一 定 の 指 導 ・ 監 査 権 限 を 有 し て お り 、 実 際 に は ， 介 護 保 険 法 に 基 づ く 介 護 保 険 担 当 部 署 の 指 導 ・ 監 査 に 介 護 扶 助 担 当 部 署 が 同 行 す る 形 で の 運 用 が と ら れ て い る 。
堺 市 で は 平 成 18年 度 ２ 件 、 平 成 19年 度 ２ 件 の 指 定 取 消 処 分 が 行 わ れ て い る 。
４ ） 介 護 扶 助 に お け る 堺 市 の 取 組 み
い る 。 こ の よ う な 制 度 運 用 上 の 事 情 を 背 景 に 、 昨 今 、 所 謂 貧 困 ビ ジ ネ ス の 存 在 が 問 題 視 さ れ る よ う に な っ て お り 、 堺 市 で は 各 区 で 、 介 護 保 険 利 用 者 に 常 時 関 与 す る ケ ア マ ネ ー ジ ャ ー の 連 絡 会 に 参 加 す る 形 で ケ ア マ ネ ー ジ ャ ー と ケ ー ス ワ ー カ ー の 交 流 に 取 り 組 ん で い る 。
な お 、 以 上 の と お り 、 堺 市 に お け る 介 護 扶 助 の 現 状 が 、 も っ ぱ ら 介 護 保 険 法 に よ る 指 導 ・ 監 督 が 中 心 で あ る こ と に 鑑 み 、 本 項 で は 、 監 査 対 象 の 概 要 に つ い て 記 載 す る に と ど め る 。
監 査 の 結 果
１ ． 監 査 の 視 点
医 療 扶 助 は 第 １ 号 法 定 受 託 事 務 で あ り 、 そ の 実 施 は 国 の 定 め る 処 理 基 準 に 従 っ て 行 わ れ な け れ ば な ら な い 。 よ っ て 、 医 療 扶 助 の 事 務 処 理 手 続 の い く つ か の 局 面 に つ い て 、 同 処 理 基 準 へ の 適 合 性 の 有 無 と の 観 点 か ら 監 査 を 行 っ た 。
２ ． 開 始 決 定 時 の 手 続
１ ） 医 療 要 否 意 見 書 記 載 の 充 実 （ 意 見 ）
医 療 要 否 意 見 書 に は 医 療 の 要 否 、 医 療 給 付 を 要 す る 期 間 に つ い て 嘱 託 医 が 意 見 を 記 載 す る 欄 が 設 け ら れ て い る 。 医 療 要 否 意 見 書 の 提 出 漏 れ は 見 当 た ら な か っ た が 、 医 療 の 要 否 、 医 療 給 付 を 要 す る 期 間 に つ い て の 嘱 託 医 の 意 見 は 、 確 認 し た 全 件 で 、 指 定 医 療 機 関 の 記 載 と 同 内 容 で あ っ た 。
こ の こ と は 、 嘱 託 医 の 意 見 が 受 診 機 会 の 抑 制 を 生 じ さ せ て は い な い と 評 価 で き る 一 方 で 、 こ の 時 点 で の 医 療 要 否 の 判 断 材 料 が 、 医 療 要 否 意 見 書 中 の 主 病 状 、 検 査 結 果 、 臨 床 症 状 に 関 す る 主 治 医 の 記 載 し か な く 、 か つ 、 こ れ ら の 記 載 が 充 実 し て い な い た め 、 果 た し て 嘱 託 医 の 専 門 性 が 発 揮 さ れ て い る の か 、 嘱 託 医 に と っ て 意 見 を 付 す る 作 業 が ル ー テ ィ ン ワ ー ク 化 し て い る の で は な い か と の 懸 念 を 持 っ た 。 指 定 医 療 機 関 に 対 し 、 個 々 の 申 請 者 の 臨 床 状 態 、 検 査 結 果 を 詳 細 に 記 載 す る よ う 指 導 す る と と も に 、 嘱 託 医 へ の 委 嘱 に 際 し 、 医 療 の 要 否 、 必 要 と す る 医 療 の 程 度 （ 治 療 期 間 ） に 対 す る 意 見 に つ い て よ り 充 実 し た 記 載 を 行 う よ う 要 請 す る こ と が 望 ま し い 。
２ ） 検 診 命 令 の 活 用 （ 意 見 ）
20年 度 834件 で あ っ た 。 こ の う ち 、 医 療 扶 助 開 始 決 定 に あ た り 行 わ れ た 検 診 命 令 の 有 無 、 件 数 を 西 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー 、 中 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー で 確 認 し た 。 西 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー で は 平 成 20年 度 を 含 む 過 年 度 分 683件 中 、 就 職 に 伴 う 健 康 診 断 が ４ 件 、 稼 働 能 力 把 握 の 目 的 の も の が ２ 件 で あ り 、 そ の 他 は 他 の 公 費 負 担 制 度 を 利 用 す る に あ た り 提 出 を 要 す る 診 断 書 を 得 る 目 的 で 検 診 命 令 が 発 令 さ れ て い た 。 中 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー で は 平 成 20年 度 分 を 含 む 過 年 度 分 の 検 診 命 令 の 一 覧 は 確 認 で き な か っ た が 、 平 成 20年 度 、 実 施 要 領 第 ９ 条 ４⑴ ウ の 検 診 命 令 の
件 数 は ０ 件 と の 回 答 で あ り 、 西 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー と 同 様 の 目 的 で 検 診 命 令 が 発 令 さ れ て い る と 推 測 で き た 。
医 療 扶 助 開 始 決 定 時 の 医 療 の 要 否 、 必 要 な 医 療 の 程 度 を チ ェ ッ ク す る 方 法 は 、 医 療 要 否 意 見 書 の 事 前 検 討 と 検 診 命 令 し か な い 。 医 療 給 付 を 受 け る 者 の 主 訴 と 医 療 給 付 を 行 う 者 の 見 込 み に よ り 医 療 扶 助 が 開 始 す る こ と は 、 い た ず ら に 市 民 の 不 公 平 感 を 助 長 す る お そ れ も あ り 、 よ り 客 観 的 な 判 断 と し て 検 診 命 令 を 活 用 す る こ と が 望 ま し い 。
３ ． 医 療 給 付
１ ） 監 査 の 視 点
先 に 記 載 し た と お り 、 頻 回 受 診 者 、 長 期 入 院 患 者 に 対 し て は 、 厚 生 労 働 省 が 適 正 受 診 確 保 の 観 点 か ら 通 知 の 形 で 一 定 の 事 務 処 理 基 準 を 定 め て い る 。 そ こ で 、 こ れ ら の 手 続 が 行 わ れ て い る か を 確 認 し た 。
２ ） デ ー タ ベ ー ス の 活 用 と 頻 回 受 診 者 指 導 台 帳 へ の 記 載 の 充 実 （ 意 見 ）
⑴ 「 頻 回 受 診 者 に 対 す る 適 正 受 診 指 導 に つ い て 」 の 規 定 に 基 づ き 、 堺 市 が 厚 生 労
＜ 表 ７ − 11＞ 平 成 18年 度
福 祉 事 務 所 名 受 診 状 況 把 握 対 象 者 数
指 導 対 象 外 指 導 対 象
月
数
（
効
果
月
数
計
）
Ｃ
１
人
当
た
り
の
平
均
効
果
日
数
（
効
果
日
数
計
）
Ｄ
１
人
当
た
り
の
平
均
効
果
平
均
効
果
日
数
Ｄ
／
Ｃ
効
果
月
・
１
人
当
た
り
の
備
考
う ち 改 善 さ れ た 者 う ち
筋 骨 格 系 ･ 結 合 組 織
う ち 筋 骨 格 系 ･ 結 合 組 織
割 合
う ち 筋 骨 格 系 ･ 結 合 組 織
割 合
う ち 筋 骨 格 系 ･ 結 合 組 織
１
堺保健福祉 総 合 セ ン タ ー
53 30 19 5 35. 8% 35 25 66. 0% 9 6 27( 3) 339 ( 37. 6)
12. 55
２
西保健福祉 総 合 セ ン タ ー
51 12 51 12 100% 0 0 0% 0 0 0 0 0
３
北保健福祉 総 合 セ ン タ ー
63 0 63 0 100% 0 0 0% 0 0 0 0 0
４
中保健福祉 総 合 セ ン タ ー
36 16 36 16 100% 0 0 0% 0 0 0 0 0
５
東保健福祉 総 合 セ ン タ ー
65 27 41 16 63. 1% 24 11 36. 9% 0 0 0 0 0
６
南保健福祉 総 合 セ ン タ ー
61 31 47 24 77. 0% 14 7 23. 0% 14 7 97 1105 11. 39
７
美 原 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー
3 1 3 1 100% 0 0 0% 0 0 0 0 0
計 332 117 260 74 73 43 23 13 97 1105 23. 94
平 成 19年 度
福 祉 事 務 所 名 受 診 状 況 把 握 対 象 者 数
指 導 対 象 外 指 導 対 象
月
数
（
効
果
月
数
計
）
Ｃ
１
人
当
た
り
の
平
均
効
果
日
数
（
効
果
日
数
計
）
Ｄ
１
人
当
た
り
の
平
均
効
果
平
均
効
果
日
数
Ｄ
／
Ｃ
効
果
月
・
１
人
当
た
り
の
備
考
う ち 改 善 さ れ た 者 う ち
筋 骨 格 系 ･ 結 合 組 織
う ち 筋 骨 格 系 ･ 結 合 組 織
割 合
う ち 筋 骨 格 系 ･ 結 合 組 織
割 合
う ち 筋 骨 格 系 ･ 結 合 組 織
１
堺保健福祉 総 合 セ ン タ ー
32 22 13 6 40. 6% 19 16 59. 4% 0 0 0 0 0
２
西保健福祉 総 合 セ ン タ ー
30 8 30 8 100% 0 0 0% 0 0 0 0 0
３
北保健福祉 総 合 セ ン タ ー
119 55 118 54 99. 2% 1 1 0. 8% 1 1 5 50 10
４
中保健福祉 総 合 セ ン タ ー
54 14 54 14 100% 0 0 0% 0 0 0 0 0
５
東保健福祉 総 合 セ ン タ ー
65 27 41 16 63. 1% 24 11 36. 9% 0 0 0 0 0
６
南保健福祉 総 合 セ ン タ ー
96 33 88 31 91. 7% 10 4 10. 4% 8 2 34 255. 7 7. 5
７
美 原 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー
0 0 0
対 象 者 無
平 成 20年 度
福 祉 事 務 所 名 受 診 状 況 把 握 対 象 者 数
指 導 対 象 外 指 導 対 象
月
数
（
効
果
月
数
計
）
Ｃ
１
人
当
た
り
の
平
均
効
果
日
数
（
効
果
日
数
計
）
Ｄ
１
人
当
た
り
の
平
均
効
果
平
均
効
果
日
数
Ｄ
／
Ｃ
効
果
月
・
１
人
当
た
り
の
備
考
う ち 改 善 さ れ た 者 う ち
筋 骨 格 系 ･ 結 合 組 織
う ち 筋 骨 格 系 ･ 結 合 組 織
割 合
う ち 筋 骨 格 系 ･ 結 合 組 織
割 合
う ち 筋 骨 格 系 ･ 結 合 組 織
１
堺保健福祉 総 合 セ ン タ ー
64 40 50 32 78. 1% 14 8 21. 9% 7 4 5. 4 ( 38) 76. 2 ( 534) 14 ２
西保健福祉 総 合 セ ン タ ー
51 24 51 24 100% 0 0 0% 0 0 0 0 0
３
北保健福祉 総 合 セ ン タ ー
62 49 58 47 93. 5% 4 2 6. 5% 2 1 13 204 15. 6
４
中保健福祉 総 合 セ ン タ ー
51 33 51 33 100% 0 0 0% 0 0 0 0 0
５
東保健福祉 総 合 セ ン タ ー
23 11 23 11 100% 0 0 0% 0 0 0 0 0
６
南保健福祉 総 合 セ ン タ ー
85 27 67 24 78. 8% 18 3 21. 2% 12 2 5 24. 5 4. 9
７
美 原 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー
5 2 5 2 100% 0 0 0% 0 0 0 0 0
計 341 186 305 173 89. 4% 36 13 10. 6% 21 7 18 228. 5 34. 5
⑵ 堺 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー で は 指 導 対 象 と な る 割 合 が 多 い 一 方 、 西 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー 、 中 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー で は ３ 年 連 続 で 、 嘱 託 医 の 事 前 検 討 の 結 果 指 導 対 象 と な っ た 者 は ０ 人 で あ り 主 治 医 か ら の 聴 取 を 行 っ て お ら ず 、 受 診 状 況 把 握 対 象 者 の 評 価 に つ い て 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー ご と に 一 定 の 傾 向 が あ る と 推 測 で き る 結 果 で あ っ た 。 そ こ で 、 西 ・ 中 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー よ り 、 通 院 台 帳 、 頻 回 受 診 者 指 導 台 帳 の 開 示 を 受 け 、 事 務 処 理 手 続 が 適 切 に 行 わ れ て い る か を 確 認 し た 。
⑶ 通 院 台 帳
ア 西 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー
各 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー は 、 本 庁 が 提 供 す る ソ フ ト に よ り デ ー タ ベ ー ス を 作 成 し 医 療 扶 助 受 給 者 の 受 診 状 況 等 を 管 理 し て い る 。
西 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー で も 、 平 成 19年 度 中 に こ の ソ フ ト に よ る 通 院 台 帳 の 管 理 を 開 始 し て お り 、「 頻 回 受 診 者 に 対 す る 適 正 受 診 指 導 に つ い て 」に 規 定 す る 通 院 台 帳 の 作 成 が 確 認 で き た 。 但 し 、 平 成 19年 度 分 は 台 帳 で 確 認 し た 受 診 状 況 把 握 対 象 者 数 と 厚 生 労 働 省 へ の 報 告 数 の 間 に 、 誤 差 を 超 え る 開 き が あ っ た 。
イ 中 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー
活 用 し た 台 帳 の 開 示 を 受 け る こ と が で き 、「 頻 回 受 診 者 に 対 す る 適 正 受 診 指 導 に つ い て 」 に 規 定 す る 台 帳 の 作 成 を 確 認 で き た 。
た だ 、 平 成 19年 度 分 は 、 年 度 途 中 で デ ー タ ベ ー ス を 用 い る シ ス テ ム に 移 行 し た た め か 、 平 成 19年 ９ 月 以 降 分 の 月 別 通 院 日 数 が 記 載 さ れ て い な か っ た 。
⑷ 頻 回 受 診 者 指 導 台 帳 ア 西 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー
平 成 20年 度 分 は 20件 に つ い て 傷 病 名 の 記 載 が な く 、 理 由 欄 に つ い て も Ｃ 型 肝 炎 １ 件 、慢 性 肝 炎 １ 件 に つ い て「 注 射 が 必 要 で あ る 」と 記 載 さ れ る の み で 、 受 診 状 況 把 握 対 象 者 に 対 す る 指 導 の 要 否 を 一 覧 し て 判 別 で き る 体 裁 の 頻 回 受 診 者 指 導 台 帳 が 作 成 さ れ て い な か っ た 。
ま た 、 平 成 18年 度 、 頻 回 受 診 で は な い 理 由 の 記 載 は 表 ７ − 12の と お り で あ っ た （ 傷 病 名 の 記 載 が あ っ た も の の み の 抜 粋 で あ る ）。
イ 中 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー
主 た る 傷 病 名 、 頻 回 受 診 に 該 当 し な い 理 由 の 記 載 が な い も の が 、 平 成 18年 度 で 12件 、 平 成 19年 度 で 18件 、 平 成 20年 度 で ８ 件 確 認 さ れ た 。
ま た 、 平 成 18年 度 分 に つ い て 、 事 前 嘱 託 医 協 議 に よ り 頻 回 受 診 に 該 当 し な い と 判 断 し た 理 由 は 表 ７ − 13の と お り で あ っ た （ 傷 病 名 の 記 載 が あ っ た も の の み の 抜 粋 で あ る ）。
ウ デ ー タ ベ ー ス ソ フ ト 活 用 の た め の 取 組 の 必 要 性
例 え ば 、 西 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー で は 、 頻 回 受 診 者 指 導 台 帳 が 手 書 き で 作 成 さ れ て い た 平 成 18年 度 に は 嘱 託 医 意 見 の 記 載 漏 れ が な い な ど 、 事 務 効 率 化 の た め に 導 入 し た デ ー タ ベ ー ス ソ フ ト が 活 用 し 切 れ て い な い 様 子 が み ら れ た 。 台 帳 の 合 計 数 と 厚 生 労 働 省 へ の 報 告 数 が 一 致 し な い な ど 、 デ ー タ ベ ー ス ソ フ ト が 活 用 し 切 れ て い な い と 判 断 で き る 状 況 は 、 頻 回 受 診 に 限 ら ず 、 医 療 扶 助 に か か る 事 務 処 理 手 続 の 様 々 な 局 面 で 散 見 さ れ た 。
エ 頻 回 受 診 に 該 当 し な い 理 由 記 載 の 充 実
台 帳 作 成 の 目 的 は 、 個 別 ケ ー ス の 担 当 者 や ケ ー ス 記 録 に 当 た ら ず に 、 頻 回 受 診 者 に 対 す る 指 導 の 状 況 を 独 立 項 目 と し て 管 理 す る こ と に あ る 。 従 っ て 、 台 帳 に は 他 の 資 料 等 の 確 認 が 不 要 な 程 度 の 記 載 を 行 う べ き で あ り 、 傷 病 名 理 由 欄 に つ い て 空 欄 を 認 め る 運 用 は 改 め る べ き で あ る 。
次 に 、 例 え ば 、 頚 椎 症 、 腰 椎 症 等 な ど は 、 医 療 扶 助 受 給 者 の 中 に 、 同 一 傷 病 名 で 医 療 給 付 を 受 け る 同 年 齢 の も の が 多 数 あ る こ と が 容 易 に 推 測 で き る 。 そ の 中 に １ ヶ 月 に 15回 以 上 の 受 診 が ３ ヶ 月 連 続 し て 必 要 な 者 と 、 そ こ ま で の 受 診 を し て い な い 者 が い る の で あ る か ら 、 頻 回 受 診 に 該 当 し な い 理 由 は そ の 違 い が 判 明 す る 内 容 の も の で な け れ ば 不 十 分 で あ る 。
西 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー の 場 合 、受 診 状 況 把 握 対 象 者 中 、年 間 100日 を 超 え て 受 診 し た 者 が 平 成 18年 度 37人 、 平 成 19年 度 31人 、 平 成 20年 度 40人 で あ り 、 う ち 年 間 200日 を 超 え て 受 診 し た 者 が 平 成 18年 度 14人 、 平 成 19年 度 15人 、 平 成 20年 度 ９ 人 で あ っ た 。 中 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー で は 、 年 間 100 日 を 超 え て 受 診 し た 者 が 、 平 成 18年 度 27人 、 平 成 20年 度 45人 で あ り （ 平 成 19年 度 は 一 部 月 別 通 院 日 数 が 欠 落 し た 台 帳 の 開 示 で あ っ た た め 、 記 載 し な い ）、う ち 年 間 200日 を 超 え て 受 診 し た 者 が 平 成 18年 度 12人 、平 成 20年 度 21 人 で あ っ た 。
し か し 、 い ず れ の 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー に お い て も 、 こ こ ま で の 頻 度 で 外 来 受 診 が 本 当 に 必 要 で あ る と 納 得 で き る 理 由 の 記 載 が な く 、 嘱 託 医 へ の 委 嘱 に 際 し 、 よ り 記 載 を 充 実 す る よ う 求 め る 必 要 が あ る と 考 え る 。
頻 回 受 診 者 指 導 台 帳 の 事 前 嘱 託 医 協 議 結 果 の 記 入 欄 は 狭 く 、 多 量 の 記 載 は 困 難 で あ る が 、 例 え ば 嘱 託 医 協 議 簿 を 用 い れ ば 、 嘱 託 医 の 判 断 を 後 に 検 証 可 能 な 形 で 残 す こ と が 可 能 で あ る 。
嘱 託 医 協 議 簿 の 作 成 状 況 は 、 西 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー で 、 平 成 18年 度 10 件 （ 内 訳 稼 働 能 力 ２ 件 、 症 状 ・ 療 養 内 容 把 握 ３ 件 、 頻 回 受 診 １ 件 、 治 療 に 消 極 的 １ 件 、そ の 他 １ 件 、協 議 目 的 記 載 な し ２ 件 ）、平 成 19年 度 15件 （ 内 訳 稼 働 能 力 ７ 件 、 病 状 ・ 療 養 内 容 把 握 ４ 件 、 頻 回 １ 件 、 協 議 目 的 記 載 な し ３ 件 ）、平 成 20年 度 12件（ 症 状・療 養 内 容 ５ 件 、頻 回 受 診 ３ 件 、 そ の 他 １ 件 、 マ ッ サ ー ジ ３ 件 ）、 中 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー で 、 平 成 20年 度 ２ 件（ 内 訳 稼 働 能 力 ２ 件 ）（ な お 、平 成 18年 度 、19年 度 分 は 確 認 で き ず 。） の み で あ り 、 こ れ を 更 に 活 用 す べ き で あ る 。
続 の 一 環 と し て 行 わ れ る も の で あ る か ら 、 記 載 方 法 の 統 一 を 試 み る 必 要 が あ る と 考 え る 。
＜ 表 ７ − 12＞
西 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー
傷 病 名 頻 回 受 診 に 該 当 し な い 理 由
両 変 形 性 膝 関 節 症 ・ 腰 痛 症
温 熱 療 法・運 動 療 法 で 経 過 観 察 中 で あ っ た た め や む な し
甲 状 腺 腫 瘍 の 術 後 経 過 副 鼻 腔 炎 に よ る 痛 み 強 く 主 病 状 で は や む な し Ｃ 型 肝 炎 Dr . 指 示 に よ る 通 院 肝 硬 変 に な ら な い た め に 脳 内 出 血 、 左 片 麻 痺 在 宅 生 活 維 持 の た め や む を 得 ず
頚 椎 症 、 軟 骨 症 痛 み が ひ か ず 、 リ ハ ビ リ の た め や む を 得 ず 認 知 症 、 虚 血 性 心 疾 患 重 度 認 知 症 で 全 介 助 必 要 な た め
腰 椎 間 板 症 身 障 手 帳 ３ 級 所 持 、痛 み 強 く リ ハ ビ リ 必 要 。や む な し Ｃ 型 慢 性 活 動 性 肝 炎 ネ オ フ ァ ー ゲ ン 静 注 が 必 要 で あ る た め
慢 性 気 管 支 炎 通 院 必 要 高 血 圧 症
高 血 圧 と と も に 認 知 症 も あ る た め 、頻 回 受 診 に は 該 当 し な い
不 明 一 時 的 な 挫 創 治 療 の た め
変 形 性 腰 椎 症 リ ハ ビ リ 必 要 の た め や む を 得 ず
高 血 圧 症 鉄 欠 乏 性 貧 血 の 症 状 悪 化 に よ り 点 滴 治 療 を 要 し た 為 両 変 形 性 膝 関 節 炎 通 院 必 要
慢 性 咽 喉 炎 咽 喉 痛 顕 著 で 通 院 や む な く 頻 回 受 診 に 該 当 し な い 腰 椎 間 板 ヘ ル ニ ア 痛 み 強 く 、 リ ハ ビ リ 通 院 必 要 と 思 わ れ る 。 や む な し 脳 出 血 後 遺 症 半 身 マ ヒ の リ ハ ビ リ 中 。 や む な し
慢 性 副 鼻 腔 炎 慢 性 副 鼻 腔 炎 に よ り 、 副 鼻 腔 洗 浄 を 要 し た 為 外 傷 性 頚 髄 症 候 群 在 宅 生 活 維 持 の た め や む を 得 ず
根 性 腰 痛 症 リ ハ ビ リ の た め や む を 得 ず 変 形 性 腰 椎 症 通 院 必 要
高 血 圧 症 、腰 部 脊 椎 管 狭 窄 症 内 科 、 整 形 外 科 を 受 診 主 病 状 で は や む な し 腰 椎 症 電 気 、 温 熱 療 法 で 経 過 観 察 し て い た た め や む な し 脊 椎 管 狭 窄 症 、高 血 圧 症 、リ
ウ マ チ 、急 性 気 管 支 炎 、狭 心 症
内 科 整 形 外 科 多 症 病 に て 通 院 小 脳 動 脈 閉 塞 症、慢 性 肝 炎 、
腰 痛 膝 関 節 痛
ヒ ア ル ロ ン 酸 関 節 腔 内 活 入 の た め
傷 病 名 頻 回 受 診 に 該 当 し な い 理 由 高 血 圧 、 脳 梗 塞 、 じ ょ く 創 、
帯 状 疱 疹
施 設 入 所 者 の 併 設 診 療 所 受 診
慢 性 肝 炎 、 肝 内 結 石 術 後 肝 内 結 石 術 後 、 腹 壁 膿 で て お り 処 置 必 要 胸 骨 圧 迫 損 傷（ 身 障 ２ 級 ）、
気 管 支 喘 息 、 神 経 因 性 膀 胱
施 設 内 診 療 所 、 定 期 的 な 安 否 確 認 も あ り や む な し 変 形 性 腰 椎 症 在 宅 生 活 維 持 の た め や む を 得 ず
メ ニ エ ー ル 病 精 神 疾 患 あ り 、 主 病 状 で は や む な し 頚 骨 腕 症 候 群 、 動 脈 硬 化 症 、
慢 性 胃 炎 、慢 性 膵 炎 、気 管 支 喘 息 、高 脂 血 症 、う っ 血 性 心 不 全
傷 病 多 く 多 科 に わ た っ て 受 診 の 必 要 あ る 為
両 外 耳 炎 、 ア レ ル ギ ー 性 鼻 炎 、 耳 鳴
左 耳 垂 の た め 、 毎 日 処 置 必 要 で あ る 変 形 性 脊 椎 症 、 腰 椎 上 り 症 理 学 療 法 に よ る 治 療 が 必 要 な た め 骨 粗 し ょ う 症 に お け る 疼 痛 、
高 脂 血 症
内 科 整 形 外 科 に 受 診 、 主 病 状 で は や む な し 高 血 圧 症 、 頚 椎 症 、 腰 痛 症 頚 椎 症 、 腰 痛 症 に よ り 消 炎 鎮 痛 等 処 置 を 要 し た 為 高 血 圧 症 メ ニ エ ー ル 氏 病 と の 兼 ね 合 い も あ り 受 診 や む を 得 ず 高 血 圧 症、両 変 形 性、膝 関 節
症
内 科 と 整 形 外 科 両 科 通 院 の た め や む な し 頚 椎 症 、 腰 部 脊 椎 狭 窄 症 腰 痛 一 時 的 に ひ ど く な り 、 牽 引 に 通 っ た 身 障 ２ 級 筋 緊 張 性 ジ ス ト
ロ フ ィ ー 、 呼 吸 不 全
Bi PAPに よ る 呼 吸 管 理 も し て い て や む な し 糖 尿 病、右 肩 関 節 周 囲 炎、脳
梗 塞 、 感 冒
内 科 、 整 形 の リ ハ ビ リ に 感 冒 が 重 な っ た も の Ｃ 型 肝 炎 点 滴 治 療 の た め で あ り や む な し
慢 性 肝 炎 通 院 加 療 必 要 と の Dr . の 指 示 有 慢 性 萎 縮 性 脳 髄 性 神 経 症、気
分 障 害
施 設 内 診 療 所 、 定 期 的 な 安 否 確 認 も あ り や む な し 第 ５ 腰 椎 分 離 症 、腰 椎 上 り 症 理 学 療 法 に よ り 症 状 を 軽 減 す る た め
両 変 形 性 膝 関 節 症 右 足 の し び れ 悪 化 し 、 電 気 治 療 に 通 っ た た め
膝 関 節 痛 事 故 後 足 が 痛 い
変 形 性 膝 関 節 症、左 手 関 節 炎 リ ハ ビ リ の た め
ア ル コ ー ル 依 存 症 デ イ ケ ア 及 び 点 滴 の た め の 通 院 が 必 要 だ か ら 左 肩 関 節 周 囲 炎 、 頚 椎 症
温 熱 、運 動 加 療 法 に よ る 経 過 観 察 し て い た た め や む な し
肝 硬 変、高 ア ン モ ニ ア 血 症 、 混 合 型 認 知 症
血 中 ア ン モ ニ ア 高 値 で 毎 日 ３ ミ ノ バ ン 点 滴 が 必 要 で あ っ た
不 明 施 設 内 診 療 所 受 診 の 為 や む な し
傷 病 名 頻 回 受 診 に 該 当 し な い 理 由 脳 性 麻 痺 、て ん か ん 、病 性 四
肢 麻 痺
施 設 内 診 療 所 全 介 助 必 要 で あ り や む な し 肺 が ん 術 後 、 Ｃ 型 肝 炎 が ん の 進 行 を 防 ぐ た め 投 薬 必 要
＜ 表 ７ − 13＞
中 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー
傷 病 名 頻 回 受 診 に 該 当 し な い 理 由
脳 梗 塞 後 、 高 血 圧 症 リ ハ ビ リ 骨 粗 し ょ う 症 、 腰 椎 症 理 学 療 法 腰 椎 椎 間 板 症 理 学 療 法 慢 性 鼻 炎
変 形 性 腰 椎 症 理 学 療 法 膀 胱 ガ ン 術 後
頚 椎 、 腰 椎 症 理 学 療 法 高 脂 血 症 、 高 血 圧
高 血 圧 、 腰 椎 症 理 学 療 法 慢 性 心 筋 梗 塞 、肝 硬 変 、糖 尿
症
慢 性 疾 患 治 療 変 形 性 腰 椎 症 理 学 療 法 変 形 性 腰 椎 症 理 学 療 法 変 形 性 股 関 節 症、坐 骨 神 経 痛 理 学 療 法 腰 椎 症 、 膝 関 節 炎 理 学 療 法
記 載 な し 理 学 療 法
腰 部 脊 椎 管 狭 窄 症 理 学 療 法 変 形 性 膝 関 節 症 理 学 療 法 変 形 性 腰 椎 症 理 学 療 法 両 変 形 性 膝 関 節 症 理 学 療 法 右 大 腿 骨 頚 部 骨 折 術 後 リ ハ ビ リ 腰 部 脊 椎 管 狭 窄 症 理 学 療 法 狭 心 症
慢 性 肝 炎
腰 椎 椎 間 板 ヘ ル ニ ア 理 学 療 法 高 血 圧 、 ラ ク ナ リ ハ ビ リ 両 膝 変 形 性 関 節 症 理 学 療 法
記 載 な し 不 明
傷 病 名 頻 回 受 診 に 該 当 し な い 理 由 両 変 形 性 膝 関 節 症 理 学 療 法
頚 椎 症、腰 椎 椎 間 板 ヘ ル ニ ア 理 学 療 法
３ ） 長 期 入 院 患 者 に 関 す る 調 査 票 の 作 成 （ 意 見 ）
⑴ 実 態 把 握 対 象 者 名 簿
西 ・ 中 各 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー で 名 簿 の 提 示 を 受 け 内 容 を 確 認 し た 。 デ ー タ ベ ー ス 化 に よ り 任 意 の 年 月 日 以 前 か ら 入 院 を 継 続 す る 者 を 一 覧 と し て 抽 出 可 能 に な っ て お り 、「 医 療 扶 助 に お け る 長 期 入 院 患 者 の 実 態 把 握 に つ い て 」 に 記 載 さ れ る 実 態 把 握 対 象 者 名 簿 の 作 成 が 行 わ れ て い る こ と が 確 認 で き た 。
た だ 、 抽 出 さ れ た 実 態 把 握 対 象 者 の 員 数 と 厚 生 労 働 省 に 報 告 さ れ た 数 値 に 大 き な 乖 離 が あ っ た 。 デ ー タ ベ ー ス ソ フ ト 活 用 の た め の 取 組 を 行 う べ き こ と は 先 に 記 載 し た と お り で あ る 。
⑵ 調 査 票
中 保 健 福 祉 総 合 セ ン タ ー で は 調 査 票 が 作 成 さ れ て い な か っ た 。 平 成 20年 度 よ り 調 査 票 の 様 式 の 使 用 を と り や め 、 ケ ー ス 記 録 の 中 に 時 系 列 で 作 成 さ れ る 訪 問 記 録 中 に 、 調 査 結 果 を 混 在 さ せ る 形 で 記 録 化 す る 運 用 に 変 更 し た と の 回 答 で あ っ た 。
一 つ の 生 活 保 護 受 給 世 帯 に つ い て 、 訪 問 記 録 と 別 に 調 査 票 を 作 成 し 保 管 す る こ と が 煩 雑 で あ る こ と は 理 解 で き る 。 し か し 、 第 １ 号 法 定 受 託 事 務 の 処 理 基 準 に つ い て 、 健 康 保 健 福 祉 セ ン タ ー 独 自 の 判 断 で 、 所 定 の 様 式 使 用 を 取 り 止 め る こ と は 相 当 で な い 。 そ も そ も 調 査 票 は 、 実 態 把 握 対 象 者 に 関 す る 傷 病 名 、 入 院 期 間 、 嘱 託 医 事 前 検 討 結 果 、 受 給 者 訪 問 結 果 、 入 院 要 否 に 関 す る 総 合 判 定 、 退 院 時 の 受 給 先 の 帰 来 先 等 の 情 報 を 一 覧 で き る 体 裁 に よ り 、 長 期 入 院 患 者 に 対 す る 指 導 の 状 況 を 独 立 項 目 と し て 管 理 可 能 と し て い る も の で あ り 。 調 査 票 の 様 式 そ の ま ま 使 用 し な い と し て も 、 同 程 度 の 情 報 と 一 覧 可 能 な 体 裁 で 記 録 化 す べ き と 考 え る 。
４ ． 指 定 医 療 機 関 の 指 導 、 監 督
１ ） 堺 市 の レ セ プ ト 審 査 に よ る 返 戻 の 推 移
堺 市 に お け る レ セ プ ト 審 査 手 続 は 既 に 記 載 し た と お り で あ る 。
託 費 は 、 表 ７ − 14の 決 算 額 欄 に 記 載 さ れ て い る と お り で あ り 、 外 部 委 託 費 を 超 え る 効 果 額 が 確 認 で き る 。
＜ 表 ７ − 14＞
○ 診 療 報 酬 点 検 実 績 の 推 移
決 算 額 （ 万 円 ） 過 誤 調 整 額（ 万 円 ）
平 成 18年 度 2, 580 8, 502
平 成 19年 度 3, 239 1億 1, 380 平 成 20年 度 3, 443 1億 2, 902
＜ 表 ７ − 15＞ （ 単 位 ： 円 ）
福 祉 事 務 所 名
原 審 査 （ 算 定 額 ）
（ ※１ ）
容 認 ＋ 返 戻 金 額
（ 再 掲 ）
過 誤 調 整 率
（ ％ ） レセプト点
検事業に係 る国庫補助 金 額
費 用 対 効 果 内 部 合 計
そ の 他 （ ※２ ）
外 部 委 託 計
資 格 内 容 資 格 内 容 （ ※３ ）
A B=D+E+F C=D+E D E F C/ A D/ A E/ A G （ C− G）
東保健 福祉総合 センター
1, 003, 434, 573 7, 188, 468 4, 499, 084 1, 735, 839 2, 763, 245 2, 689, 384 2, 763, 245 0. 45 0. 17 0. 28 2, 350, 885 2, 148, 199
中保健 福祉総合 センター
1, 943, 426, 666 15, 059, 454 12, 840, 792 1, 468, 332 11, 372, 460 2, 218, 662 11, 372, 460 0. 66 0. 08 0. 59 3, 010, 687 9, 830, 105
北保健 福祉総合 センター
2, 985, 694, 824 34, 254, 271 16, 696, 854 1, 548, 924 15, 147, 930 17, 557, 417 15, 147, 930 0. 56 0. 05 0. 51 4, 400, 897 12, 295, 957
南保健 福祉総合 センター
2, 818, 381, 670 19, 596, 105 11, 408, 754 2, 400, 644 9, 008, 110 8, 187, 351 9, 008, 110 0. 40 0. 09 0. 32 5, 733, 877 5, 674, 877
西保健 福祉総合 センター
2, 540, 941, 025 32, 502, 137 18, 419, 462 3, 527, 052 14, 892, 410 14, 082, 675 14, 892, 410 0. 72 0. 14 0. 59 3, 971, 422 14, 448, 040
堺保健 福祉総合 センター
5, 675, 724, 952 96, 258, 421 61, 236, 096 30, 056, 754 31, 179, 342 35, 022, 325 31, 179, 342 1. 08 0. 53 0. 55 10, 444, 698 50, 791, 398
美原保健 福祉総合 センター
252, 892, 712 4, 182, 943 3, 924, 090 394, 700 3, 529, 390 258, 853 3, 529, 390 1. 55 0. 16 1. 40 1, 242, 223 2, 681, 867
合 計 17, 220, 496, 422 209, 041, 799 129, 025, 132 41, 132, 245 87, 892, 887 80, 016, 667 87, 892, 887 0. 75 0. 24 0. 51 31, 154, 689 97, 870, 443
※ １ 支 払 基 金 審 査 （ 原 審 査 ） 結 果 の 金 額 （ 診 療 報 酬 等 請 求 内 訳 書 に 記 載 さ れ る 算 定 額 ） ※ ２ 併 用 の 相 手 先 （ 社 保 等 ） や 指 定 医 療 機 関 の 取 り 下 げ 等 に よ る も の
※ ３ 外 部 委 託 に よ る 再 審 査 請 求 金 額
医 療 扶 助 に お い て 、 再 審 査 請 求 に よ る 過 誤 調 整 は 、 医 療 扶 助 費 抑 制 と い う 経 済 的 効 果 が 発 生 す る の み な ら ず 指 定 医 療 機 関 に 対 す る 牽 制 と し て 一 定 の 効 果 を 発 揮 す る 。
さ ら に 、 堺 市 の 長 は 医 療 機 関 の 指 定 、 検 査 、 行 政 処 分 を 行 う 権 限 を 有 す る の で あ る か ら 、 こ れ を 有 効 に 活 用 す る こ と で 指 定 医 療 機 関 に 不 正 を 躊 躇 さ せ 、 繰 り 返 し 生 じ る ル ー テ ィ ン ミ ス を 防 ぐ 意 識 を 持 た せ る こ と が 重 要 で あ る 。
堺 市 で は 平 成 18年 度 か ら 平 成 20年 度 の 間 、 指 定 医 療 機 関 に 対 す る 検 査 や 行 政 処 分 の 実 績 数 が な く 、 検 査 、 行 政 処 分 の 前 段 階 で あ る 個 別 指 導 は 年 度 中 ４ な い し ５ 件 行 わ れ て い る 。 表 ７ − 14の 過 誤 調 整 額 が 出 て い る 現 状 で は 少 な す ぎ る 件 数 で あ り ， ま ず 個 別 指 導 の 件 数 を 増 や す 運 用 を と る こ と が 望 ま し い 。
