高齢者等居住改修住宅 係 固定資産税減額申告書
年 月 日 いわ 市長 様
申 告 者 住所 所在地
納税義務者 氏名 名称 ○印 個人番号 法人番号
電 番号
地方税法附則第15条 ９第 項又 第 項 規定 適用を め いわ 市税条
例附則第11条 第７項 規定 申告し
所在地
いわ 市
家屋番号 種類
□専用住宅 □併用住宅
床面積 合計
㎡
階
㎡
階以外
㎡
居住用 床面積
㎡
建築年月日
年 月 日
登記年月日
年 月 日
改修 事完了年月日
年 月 日
改修 事 要し 費用( ) 補助金等 額( ) 自己負担額( )－( )
居住者 区分
□65歳以 □要介護 要支援 認定者 □障害者
居住者 氏名及び納税義務者 続柄
改修 事 容 複数可
□廊 拡幅 □階段 勾配 緩和 □浴室 改良 □便所 改良 □手 付 □床 段差 解消 □引戸へ 替え □床表面 滑 止め化
改 修 事 完 了し 日 月以 提出 つ 理 由 当 場合 記 入
し く さい
備考
□ あ 欄 当 箇所 レ印を付 く さい
家屋番号 欄 法務局 登記簿 登記さ 家屋番号を記入し く さ
い
次 掲 書類を添付し く さい
( ) 居住者 区分 い 当し い 確認 書類 ア 居住者等 住民票 写し
イ 介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書又 介護保険被保険者証 写 し
ウ 身体障害者手帳 療育手帳等 写し
( ) 事 容及び 事完了年月日 確認 書類 ア 事明細書
イ 写真 改修前・改修後
( ) 事 要し 費用 確認 書類 ア 領収書 写し
