浄化槽保守点検業者登録申請書
年 月 日 いわき市長 様
住所（所在地） 申請者 氏名（名称及び代表者氏名） ○ 電話番号 （ ） 注意 １ 太枠の中だけ記入してください。
２ □のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。 申 請 区 分 □ 新規 □ 更新 役 員 の 氏 名
既 に 受 け て いる登録の年 月日及び番号
年 月 日 登録第 号
営 業 所 浄 化 槽 管 理 士 名 称 所在地及び電話番号 氏 名 免状の交付番号
備考 次に掲げる書類又は図面を添付してください。 (１) 誓約書
(２) 器具明細書
(３) 連絡浄化槽清掃業者名簿
(４) 浄化槽保守点検業者登録申請者等略歴書
(５) 営業所ごとに置かれる浄化槽管理士が浄化槽管理士免状の交付を受けた者で あることを証する書類
(６) 浄化槽管理士略歴書及び住民票の写し又はこれに代わる書類 (７) 法人にあっては、登記事項証明書及び定款
(８) 個人にあっては、住民票の写し又はこれに代わる書類 (９) 事業概要書
(10) 営業所の位置図
