記入例
雇用・毓労証明書ご「
※ この証明書は、 20歳 65歳未満の同居している方にっいて全員掃
〔保護者等記入欄〕
保護者等氏名
ふりがな
児童氏名
勤務先名 自宅住所 ( 年齢)
、、 C. ^
^
口
〔事業所等記入欄〕
1場合があのます。
勤務先所在地※ 派遣の場合は派遣先名も記入
甲' こ
福知山市
3飼
00
内' 己 B - 1
用
'、C
※ 本人による記入不可
^^^^^^^^^
1 兄弟姉妹で同時期に申
^^
雇用満了期間 形
. ノ
冷辻
派遣先名・所在地(
更
込みされる場合は、1枚証 明をとっていただき、必要 枚数をコピーして申請書 に添付してください。
t "
( 児童との続柄: 歳)
通勤時間併道)
勤務日 及び
勤務時間
^^^^^
新
事業所等記入欄はご自分で記入
^^^^^^
あり
変則勤務
^^^^^
※ 勤務曜日に0を付け、
月火 時
電話番号
超過勤務
、、
なし
しないでください
産前産後休暇中
※ 勤務日・勤務時問等をビ記入ください。
30 分
育児休業中
勤務時問を記入してください。
水木 時
〆、、ノ
休職・休業中
※ 「あり」の場合は、更新後新たに証明書の提出が必要になります。
あり( 頻度 分
福知山市長様
上記のとおり雇用 平成 年
平成
その他 特記事項
^^^^
平成 平成
年 年
月
年
' 就労していることを証明します。
月 日
事業所所在地 事業所名 代表者・責任者 話番号
^^
月
士日 時間/ 日
日
月
事業所又は代表者印を必ず押印してください。
ー' 、ノ
日
自営業の場合は屋号' 店名が入った印がなけれぱ民生児童委員から証明をもらってください。
平成
農林業の場合は農区長から証明をもらってください。
i - 、. '
日
この証明書に虚偽があった場合は、認定及び入所の取り消しをすることがありますので、正確に毛しごい
平成
ー'^
時間/ 月)
平成
年
時間/ 月)
年
月
なし
年
月
日
月
日
^^^^^^
※ 出来るだけ社印で押印を 1
お願いします。個人認印の 1
1場合は再提出をお願いする 1
日
1
(
ー ー ー
百 ^
五
、 金分
ー ー ー
態 一 /
⑳
雇勤務状況
