様式第1号(第2条関係)
年 日
地域交流センタ 使用許可申請書
つく 市長 宛
つく 市地域交流センタ 施設を使用し い ，次 り申請します。
申請者
団 体 名 住 所 氏 名 電 話 使用日時及び施設
日 時 分～ 時 分［部屋： ］( 人) 日 時 分～ 時 分［部屋： ］( 人) 日 時 分～ 時 分［部屋： ］( 人) 日 時 分～ 時 分［部屋： ］( 人) 日 時 分～ 時 分［部屋： ］( 人) 日 時 分～ 時 分［部屋： ］( 人) 日 時 分～ 時 分［部屋： ］( 人) 日 時 分～ 時 分［部屋： ］( 人) 日 時 分～ 時 分［部屋： ］( 人) 日 時 分～ 時 分［部屋： ］( 人)
使用 目的及び内容
※ 管 理 者 記 入 欄
使用料 免除 無
備考
上記 り許可し よろしい 伺います。
決 裁
決裁権者 審 議
起案年 日 年 日
起案者職氏名 印
