全文
年 月 日
（ て先） あ
住 所
方 書
使 者 氏 名 用
㊞
電 番号 話
登 のたいので、下記規）定により届けますし開。（市下水道の使用を開再始・休止・廃止・ 米
□ 米市下水道条例第１７条 登
□ 進１１第例条業事備推整槽化浄市米条 登
排 設備設置場所 水
排 処 設備番号－ － 第 区分号 水 理
給 装置番号 水
開 等年月日 月 年 日 始
使 家 目的 業公官・所療診・院病・用・工用業営・店食飲・用庁 用 庭
学
汚 水 の種類 の （水汚他水そ・汚戸井・水汚） 水 道
使 人 浴 有 人員 の有無無 用 槽 ・
水 大 便器類 便 器 個 洗
小 便 器 個
両 便器 個 用
そ 他の設置 の
義 住 者 所 務
氏 ㊞ 名
休 住 、廃止の場合の連絡先 所 止
電 番号 話
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鉄筋まで 15mm ※3 以下 鉄筋まで. 15mm
AUTHENTICATING OFFICER 認証官 Date 日付 USFJ Case Number 書類番号 Signature 署名. Title and/ or Rank 肩書及び／又は階級 Agency, Unit or Activity
水道施設（水道法（昭和 32 年法律第 177 号）第 3 条第 8 項に規定するものをい う。）、工業用水道施設（工業用水道事業法（昭和 33 年法律第 84 号）第
利用している暖房機器について今冬の使用開始月と使用終了月（見込） 、今冬の使用日 数（見込）
電路使用電圧 300V 以下 対地電圧 150V 以下： 0.1MΩ 以上 150V 以上： 0.2MΩ 以上 電路使用電圧 300V 以上 ： 0.4MΩ 以上.
放流先 合流下水道 分流下水道 公共用水域 施設種類 特定施設 貯蔵施設 有害物質 の 使用 有 無.
（３） 貨物の性質、形状、機能、品質、用途その他の特徴を記載した書類 商品説明書、設計図面等. （４）
上水道施設 水道事業の用に供する施設 下水道施設 公共下水道の用に供する施設 廃棄物処理施設 ごみ焼却場と他の処理施設. 【区分Ⅱ】
