○回答欄 い ま いいえ ○ 囲 く さい
住所 TEL
番号 1 数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
注 ＢＭＩ=体重 ㎏ ÷身長 ｍ ÷身長 ｍ ． 未満 場合 当
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
□一般 護予防事業
地域包括支援センタ 行う事業 実施 あ 利用者 状況 把握 必要 あ 基本チェックリスト 実施結果 西 条市 居宅 護支援事業所 居宅サ ビス事業所 そ 他必要 範囲 関係 者 提示 こ 意 ま
サ ビス事業
□要 護 支援 認定申請 判定基準 点以上 点以上 点 べ 点以上 №16 当 点以上 点以上
ヶ月間 ～ ｋｇ以上 体重減少 あ ま
区分 総合
気分 除く 運動器 栄養 口腔 外出 忘
ここ 週間 わけ く疲 う 感
自分 電 番号 調べ 電 け こ いま
い いいえ 12
□ 護予防 生活支援
気 分 個
ここ 週間 こ ま 楽 や い こ 楽 く い いいえ
ここ 週間 以前 楽 い こ くう 感
～ ～ ～
い いいえ
ここ 週間 自分 役 立 人間 思え い い いいえ
いいえ
日 何月何日 わ い時 あ ま い いいえ
ここ 週間 毎日 生活 充実感 い い いいえ
外 出
昨 比べ 外出 回数 減 いま い いいえ 個
周 人 い 事 聞く 物忘 あ 言わ ま い いいえ
忘 個
気分 判定
№ ～ ～ ～ ～
栄 養 個
半 前 比べ 固い 食べ くく ま い いいえ
口 腔 個
茶や汁物等 こ あ ま い いいえ
い いいえ
い
口 渇 気 ま い いいえ
週 回以上 外出 ま い いいえ
階段 手 や壁 わ 昇 いま い いいえ
運動器 個
椅子 座 状態 何 ま 立 上 いま い いいえ
分位続け 歩い いま い いいえ
こ 間 転 こ あ ま い いいえ
転倒 対 不安 大 い い いいえ
預貯金 出 入 いま い いいえ
友人 家 訪 いま い いいえ
家族や友人 相談 いま い いいえ
成 月 日 氏
身長 ｃｍ 体重 ㎏ ＢＭＩ＝ 注
基本チェックリスト
西条市 記入日 成 月 日
氏 男 女 被保険者番号 生 月日 大正･昭和
月 日
質問項目 回答
バスや電車 一人 外出 いま い いいえ
IADL等 個
日用品 買い物 いま い いいえ
