三原市駅前東館跡地活用事業
様 式 集
平成 29 年 7 月
三原市
・ 応募者名の枠は、無記入のままとしてください。
・ 提案書は、各様式で指示の用紙サイズで作成してください。
・ 提案書は、各様式に指定する枚数を厳守してください。
・ 造語、略語は、一般用語・専用用語を用いて初出の箇所に定義を記述してください。
・ 他の様式や補足資料に関連する事項が記載されているなど、参照が必要な場合には、該当する様式番 号、頁等を適宜記入してください。
・ 必要に応じて文章を補足・説明する図・表・写真を入れてください。
・ 提案書で使用する文字は原則10.5 ポイント以上としてください。なお、図・表・写真の文字についてはこ の限りではありませんが、文字が十分に読みとれる程度としてください。
・ 必要に応じてカラー表現をしてください。
・ 提案書の提出部数は、正本1 部及び副本10 部（提案書提出届・応募者の資格審査書類は、正・副本 ともに1 部）とします。
・ 様式2－2～2－4 で添付書類の提出が求められている書類は、正本に添付してください。
・ 提案書A4 版（様式 2-1～2-4）・A3 版(様式 3-1～7-5) それぞれ様式の順にファイル又はバインダー に綴じてください。また、様式番号(親番号)ごとにインデックスタイトルを付け、表面と背表紙に「三原市 駅前東館跡地活用事業」と記載してください。
・
・ 提案書提出時には、提出書類と同じ内容を保存したＣＤ-Ｒを２枚提出してください（様式 4 － 2 施設計画 提案概要及び、様式 7 － 1 ～ 5 の資金計画における様式は、計算の数式や他のシートとのリンクを残した まま提出してください）。なお、提出書類はMicrosoft 社の Word および Excel（ともに Ver.97 から Ver.2013）により作成してください。また、当該ＣＤ-Ｒには、上段に「三原市駅前東館跡地活用事業」、下 段に「代表企業名」「提出日」を明記し、任意の封筒に入れ封印し提出してください。
審査様式一覧
様式番号及びタイトル 1 募集要項等に関する質問のための提出書類
直接対話２回目 参加申込書
募集要項等に関する意見・質問書【Excel 様式】 2 提出届・資格審査書類
提案書提出届(兼)構成員の制限に関する誓約書 応募者の資格要件確認書（設計業務企業) 応募者の資格要件確認書（建設業務企業) 資格審査の付属資料提出確認書
事業計画に関する提案書 事業計画に関する提案書表紙 事業コンセプト
事業実施体制
事業リスク及び事業収支計画 民間施設の提案について 駐車場の提案について
設計・建設計画に関する提案書 設計・建設に関する提案書表紙
-1 施設計画提案概要（合築形式）【Excel 様式】
(様式2.1) -2 施設計画提案概要（分棟形式）【Excel 様式】 事業対象地全体の整備計画
図書館の機能配置，動線計画 図書館の諸室の計画
図書館の什器備品計画 広場の計画
維持管理に関する配慮 事業対象地全体の施工計画 実施工程表【Excel 様式】
3 図面集 図面集表紙 パース
配置図兼1 階平面図（縮尺：1／400） 各階平面図（縮尺：1／300）
立面図、断面図（縮尺：1／300）
外構計画図（縮尺：1／400） 面積表、仕上表
構造計画概要 建築設備計画概要 什器・備品リスト 工事計画図
地域経済・活性化への配慮・貢献に関する提案書 地域経済・活性化への配慮・貢献に関する提案書表紙 地域経済・活性化への配慮・貢献
4 事業収支計画に関する提案書 事業収支計画に関する提案書表紙 提案価格総括表【Excel 様式】
公共施設・外構（公共）の請負代金額の内訳【Excel 様式】 駐車場賃料の内訳及び算定根拠【Excel 様式】
長期収支計画書（本事業全体）【Excel 様式】
［提出期限：平成 29 年 8 月 10 日（木） 16 時］
三原市駅前東館跡地活用事業
三原市と事業者との直接対話 参加申込書
平成 29 年 月 日
三原市長 天満 祥典 あて
「三原市駅前東館跡地活用事業」における三原市と事業者との直接対話への参加を希望します。
会 社 名 会社所在地
連絡 先担 当者
所属部署・役職 氏 名
電話番号 ＦＡＸ番号 メールアドレス
直接対話希望日 希望時間帯（括弧内に希望順位を記入してください） 第一希望は「1」、第二希望は「2」、第三希望は「3」を記入 8 月 25 日（金） 9～12 時（ ）、13～16 時（ ）、何時でも可（ ）
直接対話参加予定者 所属部署・役職
１ ２ ３ ４ ５
※ 原則、応募グループでの受付とします。
※ 直接対話への参加を希望するグループごとに提出してください。その場合、直接対話の参加手続きを代 表する１社を選定し、当該企業から提出してください。
※ 連絡先担当者は、直接対話の実施日時の連絡をとれる方１名としてください。
※ 直接対話希望日は、第三希望まで記入してください。本参加申込書受信後に調整のうえ、実施日時及 び場所をＥメールにてご連絡します（ご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください）。
※ 会場の都合上、参加人数を1 グループ 8 名以内とします。
提案書提出届(兼)構成員の制限に関する誓約書
平成 29 年 月 日 三原市長 天満 祥典 あて
平成29 年 7 月 31 日に公表された「三原市駅前東館跡地活用事業」の募集要項に明記された「応募資 格に関する事項」の要件を満たしていることを誓約し、同要項に基づき下記の構成員により提案書等を提出 いたします。
1．応募グループの代表企業 グループにおける役割： 所 在 地：
商 号 又 は 名 称： 印 代 表 者 名： 印
2．構 成 員 グループにおける役割： 所 在 地：
商 号 又 は 名 称： 印 代 表 者 名： 印
３．構 成 員 グループにおける役割： 所 在 地：
商 号 又 は 名 称： 印 代 表 者 名： 印
４．構 成 員 グループにおける役割： 所 在 地：
商 号 又 は 名 称： 印 代 表 者 名： 印
※応募グループの代表企業・構成員の企業毎に押印のうえ提出してください。
※本事業の実施のみを目的とした新たな会社の設立有無の欄では、該当する欄を○で囲んでください。
※ 構成員の欄が足りない場合は本様式に準じ適宜作成・追加してください。
応募者名：
応募者の資格要件確認書（設計業務企業
）商 号 又 は 名 称
担当者所属・氏名 印 連絡先電話・FAX 番号
一級建築士事務所登録番号
同等規模以上の公共施設の設計実績 施 設 名
所 在 地 発 注 者
施設の高さ・延床面積 m ・ ㎡
構造・階数 造 ・ 地上 階／地下 階
設計実施期間・完成年月 平成 年 月～平成 年 月 ・ 平成 年 月完成 設計の特徴
応募者名：
※A4 版で作成してください。
※上記実績を示す資料の写しを添付してください。（一部提出。正本に添付。）
※一級建築士事務所登録を証明する資料の写しを添付してください。
※記入欄が足りない場合は本様式に準じ適宜作成・追加してください。
応募者名：
応募者の資格要件確認書（建設企業）
商 号 又 は 名 称 印 担当者所属・氏名 印 連絡先電話
連絡先E-Mail アドレス 建築一式工事に関する特定 建設業の許可番号
提案内容と同等規模以上の公共施設の施工実績 施 設 名（用途）
所 在 地 発 注 者
施設の高さ・延べ床面積 m ・ ㎡
構造・階数 造 ・ 地上 階／地下 階
施工実施期間・竣工年月 平成 年 月～平成 年 月 ・ 平成 年 月竣工 施設の概要・特徴
※Ａ４版で作成してください。
※企業毎に「社印」「代表者印」を押印の上提出してください。
※建築一式工事に関する特定建設業の許可を証明する資料の写しを添付してください。
※平成 29・30 年度三原市建設工事競争入札参加資格者名簿の建築一式工事に登録されている者の資格審査申請時にお いて提出された経営事項審査結果の建築一式工事の総合評点が900 点以上であることを証明する資料の写しを添付して ください。
※上記実績を示す資料の写しを添付してください。（一部提出。正本に添付。）
※記入欄が足りない場合は本様式に準じ適宜作成・追加してください。
応募者名：
資格審査の付属資料提出確認書
企 業 名：
グループにおける役割：
施設所有
・設計
・建設
添付資料 応募者
確認
三原市 確認
① 応募企業（応募グループの場合は構成員全社分）の会社概要（パンフレット、 定款、登記簿謄本又は現在事項全部証明書、主要業務実績リスト）
②
応募企業（応募グループの場合は構成員全社分）の決算書（直近3 期分の 貸借対照表、損益計算書、個別注記表）
※連結決算を行っている場合は、直近 1 期分の決算書も提出のこと
③
平成29・30 年度三原市建設工事競争入札参加資格者名簿又は三原市測 量・建設コンサルタント等業務競争入札参加資格者名簿に登録されているこ とを証明する資料
④
設計業務を行う企業について，建築士法（昭和25 年法律第 202 号）第 23 条の規定に基づく一級建築士事務所の登録を受けていることを証明する資 料
⑤ 設計業務を行う企業における過去15 年以内に延床面積 3,000㎡以上の図 書館法第2 条で規定される図書館の設計実績を証明する資料
⑥ 建設業務を行う企業における建設業法（昭和24 年法律第 100 号）第 3 条 第1 項の規定により，建築一式工事につき特定建設業の許可を受けている ことを証明する資料
⑦ 平成29・30 年度三原市建設工事競争入札参加資格者名簿の建築一式工 事に登録されている者の資格審査申請時において提出された経営事項審査 結果の建築一式工事の総合評点が900 点以上であることを証明する資料
⑧ 建設業務を行う企業における過去15 年以内に延床面積 3,000㎡以上の公 共施設（病院，学校，福祉施設等を含む。）の施工実績を証明する資料
⑨
応募企業（応募グループの場合は構成員全社分）の納税証明書または未納 のないことの証明
※法人事業税は本店所在地のもの
⑩
※応募企業又は応募グループの構成員のうち，平成 29・30 年度三原市建 設工事競争入札参加資格者名簿又は三原市測量・建設コンサルタント等 業務競争入札参加資格者名簿に登録されていない者は，次のものを提出 すること
(ⅰ)商業登記簿謄本（履歴事項全部証明書） (ⅱ)印鑑証明書
(ⅲ)三原市に対して税の滞納がない証明（納税義務がある者のみ） (ⅳ)消費税及び地方消費税の納税証明書
(ⅴ)各資格証明書等の写し
※なお、①～⑨と重複する資料は、提出を省略するものとする。
※ 応募グループの構成員は、会社ごとにグループにおける役割に「○」をつけて、提出してください。
※ 該当しない項目がある場合は、「応募者確認」欄に「－」をつけて提出してください。
※ 納税証明書は、募集要項公表日以降に交付されたものを提出してください。
※ 必要書類が揃っていることを確認した上で、「応募者確認」欄に「○」をつけてください。
※ 各税目の納税証明書について、課税されていない税目は、「応募者確認」欄に「－」をつけて、その理由を提出(様式自由)し てください。
※ ⑧ の「法人税及び消費税及地方消費税納税証明書」は、９号書式その３の３を提出してください。
三原市駅前東館跡地活用事業
事業計画に関する提案書
応募者名：
事業コンセプト
（評価基準）
・本事業の目的を十分に理解し，にぎわい創出・活性化につながる事業全体の提案となっている。
・事業対象地の将来像がイメージできる具体的で明快な提案となっている。
・事業対象地周辺における今後のまちづくりを踏まえた提案となっている。
・その他、優れた提案が含まれている。
※ 提案書作成の際は、上記「評価基準」を削除して記入して下さい。
※A3版横 1 枚以内で記述してください。
応募者名：
事業実施体制
（評価基準）
・事業期間中，確実かつ円滑に実施できる体制が構築されている。
・事業実績が豊富で円滑な実施が期待できる。
・その他，優れた実施体制が構築されている。
※ 提案書作成の際は、上記「評価基準」を削除して記入して下さい。
※ Ａ３版横 1 枚以内で記述してください。
応募者名：
事業リスク及び事業収支計画について
（評価基準）
・想定される事業リスクを明確に整理し，対応策が考慮されている。
・事業の安定性を確保するための方針が明確になっている。
・実績に基づく事業収支計画が立案されている。
・その他，優れたリスク管理や事業収支計画が含まれている。
※ 提案書作成の際は、上記「評価基準」を削除して記入して下さい。
応募者名：
※ Ａ３版横 1 枚以内で作成してください。
民間施設の提案について
（評価基準）
・本事業のコンセプトを踏まえ，にぎわい創出・活性化につながる施設内容となっている。
・民間施設の内容（営業種目、販売内容、営業時間）が具体的な提案となっている。
・民間施設の運営・事業計画等において、事業期間にわたる事業安定化方策について具体的な提案となっている。
・その他、優れた提案が含まれている。
※ 提案書作成の際は、上記「評価基準」を削除して記入して下さい。
応募者名：
※ Ａ３版横 3 枚以内で記述してください。
応募者名：
駐車場の提案について
（評価基準）
・駐車場利用料が周辺相場と比べて妥当な設定となっている。
・駐車場を図書館利用者と民間施設利用者が共用する場合は，双方が利用しやすく，合理的かつ効率的なシステムが提案されている。
・管理運営体制について優れた提案がある。
・駐車場への出入庫等，駐車場利用者が利用しやすい提案となっている。
・その他、優れた提案が含まれている。
※ 提案書作成の際は、上記「評価基準」を削除して記入して下さい。
※ Ａ３版横 3 枚以内で記述してください。
三原市駅前東館跡地活用事業
設計・建設計画に関する提案書
事業対象地全体の整備計画
（評価基準）
・本事業のコンセプトを踏まえた整備方針が明確に示されている。
・図書館，広場，民間施設の一体的な利用が図られる合理的かつ魅力的な土地利用（ゾーニング）及び施設配置となっている。
・多くの人の集客を促すような優れた外観デザインとなっている。
・周辺環境（景観，道路など）への配慮がなされている。
・図書館と民間施設が連携し賑わいを創出する魅力的な提案となっている。
・図書館，広場，民間施設，敷地内通路が，施設利用者の利便性に優れ，セキュリティ面に配慮した提案となっている。
・駐車場は利用者の利便性に優れた配置となっている。
・その他、優れた提案が含まれている。
※
提案書作成の際は、上記「評価基準」を削除して記入して下さい。
※
施設区分は、「図書館：青色、民間施設：赤色、広場：黄緑色、共用部分：橙色、駐車施設：桃色」として表現してください。
※A3版横 2 枚以内で作成してください。
※ Ａ３版横 2 枚以内で作成してください。 図書館の機能配置、動線計画
（評価基準）
・「（仮称）駅前中央図書館基本計画」の内容を踏まえた提案となっている。
・多世代や初めて訪れる人に分かりやすく利用しやすい施設配置となっており，快適な空間が提案されている。
・管理・運営面に配慮し，各諸室の配置が機能的かつ効率的な提案となっている。
・その他、優れた提案が含まれている。
※
提案書作成の際は、上記「評価基準」を削除して記入して下さい。
※ Ａ３版横 1 枚以内で作成してください。 図書館の諸室の計画
（評価基準）
・各諸室機能の特性を踏まえた合理的かつ魅力的な室内レイアウト，仕様となっている。
・来館者が利用するスペースが，落ち着きのある洗練されたデザインとなっている。
・その他、優れた提案が含まれている。
※
提案書作成の際は、上記「評価基準」を削除して記入して下さい。
※ Ａ３版横 1 枚以内で作成してください。 図書館の什器備品計画
（評価基準）
・利用者が使いやすく，落ち着きのある図書館として相応しい什器備品が計画されている。
・図書館の開館に備え，市と十分に協議しながら業務を進める業務計画及びスケジュールとなっている。
・その他、優れた提案が含まれている。
※
提案書作成の際は、上記「評価基準」を削除して記入して下さい。
※ Ａ３版横 1 枚以内で作成してください。 広場の計画
（評価基準）
・図書館と一体利用ができる配置となっており，快適な空間が提案されている。
・具体的な利用イメージが提案されている。
・その他、優れた提案が含まれている。
※
提案書作成の際は、上記「評価基準」を削除して記入して下さい。
※ Ａ３版横 1 枚以内で作成してください。 維持管理に関する配慮
（評価基準）
・省エネや省資源，将来的な可変性といった維持管理しやすい施設とするなど，LCC 縮減への配慮が提案されている。
・すべての利用者が安心して利用できるようユニバーサルデザインに配慮されている。
・防災性，防犯性等に配慮した提案となっている。
・その他、優れた提案が含まれている。
※
提案書作成の際は、上記「評価基準」を削除して記入して下さい。
応募者名：
※ Ａ３版横 1 枚以内で作成してください。
応募者名： 事業対象地全体の施工計画
（評価基準）
・安全かつ確実な工程及び施工計画への配慮がなされている。
・工事期間中の騒音・振動等周辺環境への配慮や付近の通行者の安全確保等について具体的な方法が提案されている。
・品質確保について、具体的な方法が提案されている。
・その他、優れた提案が含まれている。
※
提案書作成の際は、上記「評価基準」を削除して記入して下さい。また、本事業契約後から公共施設の引渡し及び開館、また、民間施設の供用開始に係る実施工程表を、様式 4-7 （エクセル様式）に作成してください。
（様式5-1）
三原市駅前東館跡地活用事業
図 面 集
図面リスト
様式 資料内容 枚数等
5 － 2 パース ・外観（本施設全体及び図書館ファサード） 2 面以上
・図書館の内観 4 面以上 A3 版横枚数任意
5 － 3 配 置 図 兼 1 階 平 面 図 （ 縮 尺
1/400 ）
・事業対象地全体を作成 A3 版横 1 枚
5 － 4 各階平面図（縮尺 1/300 ） ・図書館、民間施設、駐車施設についてそれぞれ作成 A3 版横枚数任意
5 － 5 立面図、断面図（縮尺 1/300 ）
・公共施設、民間施設、駐車施設についてそれぞれ作成
・主要な仕上げ、室名、主要部分の寸法（階高、天井高など）を記入
・キープランを記入
A3 版横枚数任意
5 － 6 外構計画図（縮尺 1/400 ） ・事業対象地全体を作成
・建物は屋根伏図にて表現し、樹木・植栽、遊具、ベンチ、囲障、舗装等を記入 A3 版横 1 枚
5 － 7 面積表、仕上表
・公共施設（図書館、広場）について作成
・特殊な建具等があれば仕様を記入すること
・各諸室の面積を記入すること
A3 版横 1 枚
5 － 8 構造計画概要 ・公共施設（図書館、広場）について作成 A3 版横 1 枚
5 － 9 建築設備計画概要 ・公共施設（図書館、広場）について作成、ただし、公共施設以外であっても、事業対象地内で共有する設備等については記載す
ること A3 版横 1 枚
5 － 10 什器・備品リスト ・公共施設（図書館、広場）について作成
・什器・備品の名称，寸法，材質，その他特記すべき事項（例：キャスター付，照明付，等の装備品等）を記載すること
A3 版横枚数任意
5 － 11 工事計画図 ・事業対象地全体について作成 A3 版横枚数任意
応募者名：
（様式5-1）
・工事車両進入路、仮設計画、クレーン旋回範囲を、各工程段階について作成
応募者名：
三原市駅前東館跡地活用事業
地域経済・活性化への配慮・貢献に関する提案書
応募者名：
地域経済・活性化への配慮・貢献
（評価基準）
・本事業における各業務等において，市内企業を活用するなど地域経済への配慮がなされている。
・その他、優れた地域活性化，地域貢献への提案がある。
※ 提案書作成の際は、上記「評価基準」を削除して記入して下さい。
※ Ａ３版横 1 枚以内で作成してください。
応募者名：
三原市駅前東館跡地活用事業
事業収支計画に関する提案書
応募者名：
