様式第5号
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※交通事故証明書 甲 欄 氏
乙
※交通事故証明書 乙 欄 氏
自動車 ・ バイク ・ 自転車 ・歩行 状況 運 転 ・ 乗 ・ そ 他 状況 運 転 ・ 乗 ・ そ 他
事 故 発 生 状 況 報 告 書
交通事故証明書に補足 記 お 報告 ま ※甲乙 交通事故証明書 記載欄 に 事項 おおよそ 数値 記載又 当 も ○印 ください
氏 甲
車両等情報 甲 車
種別 自動車 ・ バイク ・ 自転車 ・歩行
甲 車 以
種別
見 通 良 ・ 悪 そ 他
時速 ㎞ 制限速度 ㎞ 時速 ㎞ 制限速度 ㎞
状 況 混雑 ・ 普通 ・ 閑散 中 央 線 白線 ・ 黄線 ・ 無 明 暗
標 識 一時停止 ・ 無 / 駐車禁止 ・ 無 / そ 他
一時 停止
進行 方向 明け方 ・ 昼間 ・ 方 ・ 夜間 信 号 ・ 無
道 路 状 況
及 び
交 通 状 況
天 候 晴 ・ 曇 ・ 雨 ・ 雪 ・ 霧 歩 道 両側 ・ 片側 ・ 無
○事故発生状況略 道路幅 ｍ 記載 ください
甲車 甲車 以
甲車 甲車 以
人 信号
事故 地点
記
説 明
細 に 記 載 く だ さ い
。
年 日
事 故 現 場 に お け 甲 乙 状 況
示
く だ さ い
。
甲 関係 住所
報告者
乙 関係 氏 ㊞
止
自転車 バイク 自動車
そ 他
