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(医)書式8 整理番号 年度第 号 区分 ■治験
□医薬品 □医療機器
西暦 年 月 日
実施医療機関の長
国立大学法人 宮崎大学医学部附属病院 病院長 殿
治験責任医師
（氏名） 下記の治験において、被験者の緊急の危険を回避するために以下のとおり治験実施計画書 からの逸脱を行いましたので報告いたします。
記
被験薬の化学名
又は識別記号 治験実施計画書番号
治験課題名
被験者識別コード
逸脱の内容
(資料名（添付する場合）を併記) 逸脱した理由等
注）本書式は治験責任医師が作成し、実施医療機関の長に提出する。
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