参 加 申 込 書
平成 年 月 日
ラグビーワールドカップ２０１９
福岡開催推進委員会会長 殿
所在地
事業者 法人名
代
表
者
名
印
別紙
参 加 資 格 申 請
書１ 申 告 者
（ふりがな）
(1)
申告者の氏名 又は名称
(2) 所在地 〒 －
(3) 電話番号 ＦＡＸ番号
TEL （ ） －
FAX （ ） －
(4) 代 表 者 の 職 ・ 氏 名
(5) 県内事業所等 名称・所在地
（主たる事務所）
（名称）
〒 －
(6) 担当者の 所属・職・氏名
(7) 電話番号 ＦＡＸ番号 メールアドレス
TEL （ ） －
FAX （ ） －
MAIL：
２ 会 社 概 要
(1) 設立年月 年 月 (2) 資 本
金 千円
(3) 従業員数 人 （うち福岡県内 人）
３ 事 業 実 績
(1) 福岡県が実施したプロポーザルへの参加回数（同種事業に限る。）
Ｈ２８年度 回（採用 回） Ｈ２９年度 回（採用 回）
(2) 過去に契約した同種業務の実績（主なもの２つまで）
契 約 名 発 注 者 完了年月 事業費 ( 千
※ 県内事業所等欄については､この業務を主に担当する支店等について記入してください。 別紙
４ 申 出 事 項
プロポーザルへの参加を希望するに当たり、次のとおり申し出ます。
（１）業務に関する専門的な技術・資機材・人材を有しており、業務の目的を達することが確実に できます。
（２）福岡県競争入札参加資格者名簿（ 大分類「１３」サービス業種その他、中文類「０６」広告 宣伝）に登録されています。
（３）会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づく更生手続開始の申立て又は民事再生法 （平成１１年法律第２２５号）に基づく再生手続開始の申立てをしていません。
