基準適合認定建築物滅失・基準不適合届出書 建築に関する申請・届出様式集（確認申請、完了検査、許可、認定、届出等） 熊本市ホームページ

様式第２２号（第１６条第２項関係）（日本工業規格Ａ列４番）

基準適合認定建築物滅失・基準不適合届出書

　　年　　月　　日

　熊本市長　宛

認定建築主の住所又は 主たる事務所の所在地 認定建築主の氏名又は名称

印

代表者の氏名

下記の基準適合認定建築物は建築物エネルギー消費性能基準に適合しなくなったので、 熊本市建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行細則第１６条第２項の規定に より届け出ます。

１．基準適合認定建築物

　　　　認 定 番 号　　　第　　　　　　号 　　　　　認 定 年 月 日　　　　　　　　年　　月　　日

２．建築物の敷地の地名地番

３．認定建築主の氏名又は名称

４．適合しなくなった理由

（本欄には記入しないでください。）

受付欄 決　裁　欄

　　　年　　月　　日 　　　年　　月　　日

第　　　　　　 　号 第　　　　　　 　号

係員印 係員印

（注意）

２．届出者の氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）の記載を自署で行う場合には、 押印を省略することができます。