様式第 号 第 条関係 表
排水設備新設
増設・改築・変更
確認申請書
日 あ 先
岩国市長 様
申請者 住所
氏名 ㊞
電話番号
次 申請 ま
申 請 区 分
排 水 設 備 □新設 □増設 □改築 □変更 水 洗 便 所 □新設 □増設 □改造 □変更
設 置 場 所 岩国市 町 目 番 号
事 期 間 着 予定 日 完了予定 日
指 定 事 店 名 ◯印
責 任 術 者 名 排 水 区 分
□水道 □井戸
□ 般汚水 □悪質 水 □そ 他
利 用 状 況
敷地面積 ㎡ 排水世帯 世帯
建物面積 ㎡ 排水人口 人
施 設 数 大便器 個 小便器 個 両用便器 個 浴 槽 個 土地所 者
諾
住所 建 物 所
者 諾 住所
氏名 ◯印 氏名 ◯印
改造資金貸与希望 □ □無 確認
日 番 号
日 排第 号
注 申請者 こ 欄を記入 く さい
決定区分 支障あ ・支障
記 申請 基 記 決定
い
確 認 日 日 決裁区分
確認番号 排第 号
決定理由 付 日
・ ・ 市長 副市長 部長 課長 副課長 班長 扱者
決 裁 日
裏
添 付 書 類 見 図
縮尺2,500分 申請地及び隣接地を表示 こ 面図
縮尺200分 以 次 事項を記載 こ 土地 広い そ 縮尺を400
分 ま こ 定め 凡例 記入
ア 道路 境界及び面積
イ 建物 水道 井戸 台所 浴場 洗濯場 流 場及び便所 位置並び 在来 排水路 ウ 排水管 及び附属装置 位置
エ 固着させ 公共汚水ま 及び管 位置 縦断面図
縮尺 横 面図 準 縦 そ 10倍 排水管 太さ こう配及び高さを記入 固着させ 公共汚水ま 高さを記入 こ
構造詳細図 特殊構造 排水設備 場合
縮尺20分 寸法を記入 こ
