宣
誓
書
兼
請
求
書
私 成 月 日執行 選挙
当日 下記 事由に 当する見込 す
真実 ある 誓い 投票用紙 等 請求し す
当する事由 〇 囲 くだ い
事等に従事 事 イ 学業 ウ 地域行事 役員 事 エ 本人又 親族 冠婚葬祭 オ そ
ャ 用事等 市区町村に外出 旅行 滞在 イ 市内投票区外に外出 旅行 滞在
病気等 病気 負傷 出産 歩行困難
イ そ
住所移転 市区町村に居住
〒
天災等 天災
イ 悪天候
成 月 日
フ ガ ナ
生 月日
明治 大正 昭和 成
月 日生
氏 名
住 所
選挙人名簿登録地
東村山市
投 票 用 紙 送 付 先
〒
連絡先電
投 票 場 所 市 区
町 村 選挙管理委員会
事務処理欄
事 由 事 務 欄 投 票 区 名 簿 番 号
代理投票 点字投票
証明書 要 否
〇記載 本人 自書し くだ い
〇メ フ ック 請求 せ 注意くだ い
