（消費生活に関する県民意識調査委託業務応募提出書）（様式１）
平成 年 月 日
福
岡
県
知
事 殿
（申請者）
主たる事務所の所在地 名称
代表者の職・氏名 ㊞
福岡県消費生活に関する県民意識調査委託業務応募提出書
このことについて、下記提出書類を添えて申し込みます。
ふ り が な団体（法人）名 ふ り が な
代表者の職・氏名 福岡県内の事務所の 所在地
〒
連 絡 先
担当者の職･ 氏名
連絡先住所 〒
電話番号 ＦＡＸ
Ｅ-mail
提出書類
（１）企画提案書 （２）経費積算書（３）団体概要（事業報告書及び決算書を含む。） （４）実施体制
（５）事業実績
（消費生活に関する県民意識調査委託業務応募提出書）（様式１）
※申出事項
福岡県消費生活に関する県民意識調査委託業務に申し込むに当たり、次のとおり申し出ます。 （１）業務に関する専門的な技術、資機材、人材を有しており、業務の目的を達することが確実にで
きます。
（２） 地方自治法施行令第１６７条の４第１項及び第２項各号に規定する者ではありません。
（３） 会社更生法に基づく更生手続開始の申立て又は民事再生法に基づく再生手続開始の申立 てがなされている者ではありません。
（４） 福岡県から指名停止の処分を受けておりません。（指名の停止を受けましたが、既にその停止 の期間を経過しています。）
（５） 下に記載する暴力団排除条項の各号には該当しておりません。
一 計画的又は常習的に暴力的不法行為等を行い、又は行うおそれがある組織（以下「暴力 的組織」という。）であるとき。
二 役員等（個人である場合におけるその者、法人である場合におけるその法人の役員又は 当該個人若しくは法人の経営に事実上参画している者をいう。以下同じ。）が、暴力的組織 の構成員（構成員とみなされる場合を含む。以下「構成員等」という。）となっているとき。 三 構成員等であることを知りながら、構成員等を雇用し、又は使用しているとき。
四 第一号又は第二号に該当するものであることを知りながら、そのものと下請契約（一次及 び二次下請以降全ての下請契約を含む。）又は資材、原材料の購入契約等を締結したとき。 五 自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的を
もって、暴力的組織又は構成員等を利用したとき。
六 暴力的組織又は構成員等に経済上の利益又は便宜を供与したとき。
七 役員等又は使用人が、個人の私生活上において、自己若しくは第三者の不正の利益を 図る目的若しくは第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組織若しくは構成員等を利 用したとき、又は暴力的組織若しくは構成員等に経済上の利益若しくは便宜を供与したと き。
