東御市指定様式【10】
市内業者用
新客観点数確認書
（提出先）東御市長
（基準日：平成28 年 12 月 1 日）
項 目 内 容 有／無 提出書類
実績 表彰等
平成26、27 年度事業における国、県、市によ る優良工事、優良技術者及び安全衛生表彰を 対象とする。
※長野県若手技術者等所長表彰は対象外
有 ／ 無
表彰状等の写し
技術力 民間資格等
基準日において、資格申請業種に常時雇用さ れていて、経営事項審査に反映されない技術 者資格（別紙「民間資格等技術者一覧表」によ る）について。
有 ／ 無
（ 資格）
民間資格等技術 者 一 覧 表 【 東 御 市 指 定 様 式 11】、資格証等の 写し
経営意欲
ISO 等認証取得
・基準日における ISO9000 又は 14000 シリ ーズの認証取得。
・エコアクション 21 の認証登録（ISO14000 との重複加点はしない）。
□ ISO9000
□ ISO14000
□ エコアクション 21
認証の写し
労働環境
・基準日における、長野県「社員の子育て応援 宣言！」の登録。
有 ／ 無
登録証の写し
地域貢献
災害協定
・基準日直前２年間の緊急時の災害出動（東 御市の要望に限る）
・基準日における災害協定への協力（東御市と の協定に限る）
災害出動 有 ／ 無 災害協定 有 ／ 無
なし
除雪・塩カル散布 業者
【平成28 年度】 に お け る 協 力 状 況
・除雪協力（市内幹線道路）
・除雪協力（国県道）
・除雪協力（市の施設）
・除雪協力（区からの委託）
・自己所有の散布機による融雪剤散布協力
（東御市の依頼に限る）
・市が貸出す散布機による融雪剤散布協力（東 御市の依頼に限る）
□除雪協力（市幹線道） なし
□除雪協力（国県） 契約書の写し
□除雪協力（市施設） 契約書の写し
□除雪協力（区） 契約書の写し
□散布協力
（散布機自己所有） なし
□散布協力
（散布機市貸出し） なし
項 目 内 容 有／無 提出書類
地域貢献
ボランティア等
基準日における直前２年間のボランティア等の 地域貢献活動実績（東御市の依頼に限る）
有 ／ 無
地 域 貢 献 の 実 績調書【東御市 指定様式12】、 地 域 貢 献 の 実 績証明書、活動 の証となるもの
労働福祉
・基準日における障がい者の法定雇用率達成 者
・基準日における雇用義務のない者の障がい 者雇用
障がい者雇用義務達成 有 ／ 無 上記以外障がい者雇用
有 ／ 無
障 が い 者 雇 用 状況調書【東御 市13】、雇用証 明、身障者手帳 等の写し 水道当番 ・平成29 年度における水道当番の受託
有 ／ 無 なし
本社所在地 ・本社所在地が東御市 有 ／ 無 なし
住所
商号又は名称
代表者氏名 印
注）届出の印鑑以外は使用しないこと
