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専用水道休止・廃止届出書 専用水道の手続き|宇都宮市公式Webサイト

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Academic year: 2018

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 様式第6号 

      年  月  日

 (あて先)宇都宮市保健所長

      住 所

      (法人にあっては,主たる事務所の所在地)       氏 名      印       (法人にあっては,名称及び代表者の氏名)        電話番号

       

    年  月  日付け      第    号で確認された専用水道を休止 (廃止)しましたので,宇都宮市水道法施行細則第5条の規定により下記のとおり届出 ます。

 

      記 1.専用水道施設の名称及び所在地   〔所在地〕

  〔名 称〕

 2.休止(廃止)年月日

参照

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