別 紙 様 式 １
精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 に 係 る 届 出 書 （ 届 出 ・ 変 更 ・ 取 消 し ）
受 理 番 号 （ 訪 看 10 ） 号
受 付 年 月 日 平 成 年 月 日 決 定 年 月 日 平 成 年 月 日
（ 届 出 事 項 ） 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 に 係 る 届 出
上 記 の と お り 届 け 出 ま す 。 平 成 年 月 日 指 定 訪 問 看 護 事 業 者
の 所 在 地 及 び 名 称
代 表 者 の 氏 名 印 北 海道厚 生 局 長 殿
届 出 内 容
指 定 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の
ス テ ー シ ョ ン コ ー ド
所 在 地 及 び 名 称
管 理 者 の 氏 名
当 該 届 出 に 係 る 指 定 訪 問 看 護 を 行 う 看 護 師 等
氏 名 職 種 当 該 指 定 訪 問 看 護 を 行 う た め に 必 要 な 経 験 内 容
備 考 ： 職 種 と は 保 健 師 、 看 護 師 、 准 看 護 師 又 は 作 業 療 法 士 の 別 を 記 載 す る こ と ： 経 験 内 容 は 、 具 体 的 か つ 簡 潔 に 記 載 す る こ と
：精 神 科 訪 問 看 護 に 関 す る 研 修 を 修 了 し て い る 者 に つ い て は 、研 修 を 修 了 し た こ と が 確 認 で き る 文 書 を 添 付 す る こ と 。
： 届 出 書 は 正 副 ２ 通 を 提 出 す る こ と
