様 １５ 履歴書 式
履 歴 書
平成 年 月 日作成 フリガ
ナ
実印
氏 名 生年月 日
年 月 日（満 歳
）
性 別
住 所
〒
（ ） ※印鑑登録証明書どおりに記載すること。
《学歴》
学 校 名 学部学科名 期 間 資 格
年 月 日～ 年 月 日 卒 年退
《職歴》
勤 務 先 在 職 期 間 職 務 内 容 役 職
年 月 日～ 年 月 日
《現職》
勤 務 先 在 職 期 間 職 務 内 容 役 職
年 月 日 ～ 現 在
現在従事している職について、職歴とは別に全て記入すること。
《他法人役員経歴》
勤 務 先 在 職 期 間 職 務 内 容 役 職
年 月 日～ 年 月 日
他法人役員経歴については、職歴とは別記すること。
《その他兼務職歴》（例：民生委員・任意団体等の役員歴）
勤 務 先 等 在 職 期 間 職 務 内 容 役 職 年 月 日～ 年 月
日
《資格・免許》
名 称（種 別） 登録年月日及び登録番号 取扱機関 年 月
日
№
《他の理事予定者との関係》
氏 名 関 係
※ 歴については、欄の上から古い順 に記載すること
※ 役員（理事・監事）の各種要件に該当する職歴等は必ず記入すること
様 １５ 履歴書例 式
履 歴 書
平成○○年○○月○○日作成 フリガ
ナ
トウキョウ タロウ 実印
氏 名
東 京 太 郎
実印
生年月 日
昭和○○年○○月○○日（満●●歳
）
性 別
男
住 所
〒○○○－○○○○
東京都杉並区●●一丁目●番●号 ○○（○○○○）○○○○
※印鑑登録証明書どおりに記載すること。
《学歴》
学 校 名 学部学科 名
期 間 資 格
●●●●●● 学校 昭和○○年○月○日～昭和○○年○月○日 卒 年退
●●●●● 大学 ●● 学部 昭和○○年○月○日～昭和○○年○月○日 卒 年退
《職歴》
勤 務 先 在 職 期 間 職 務 内 容 役 職
●●●● 昭和○○年○月○日～昭和○○年○月○日 ○○科 医師
●●●●●● 昭和○○年○月○日～昭和○○年○月○日 ○○科 医師 ○○ 課長
●●●●●● 昭和○○年○月○日～昭和○○年○月○日 ○○科 医師 ○○ 担当部長
《現職》
勤 務 先 在 職 期 間 職 務 内 容 役 職
●● 法人●●●● 平成○○年○月○日～ 現 在
○○科 医師 理事長
現在従事している職について、職歴とは別に全て記入すること。 記入例
申請日から遡って、３か月 以内のものが添付されて いるか。
履歴書の住所・氏名・生年 月日は、印鑑登録証明書と一 致しているか。
役員の選任区分に該当する経 歴が記載されているか。 正副本とも原本
《他法人役員経歴》
勤 務 先 在 職 期 間 職 務 内 容 役 職
●● 法人●●●● 平成○○年○月○日～平成○○年○月○日 理事
●● 法人●●●● 平成○○年○月○日～ 現 在 理事
他法人役員経歴については、職歴とは別記すること。
《その他兼務職歴》（例：民生委員・任意団体等の役員歴）
勤 務 先 等 在 職 期 間 職 務 内 容 役 職 年 月 日～ 年 月
日
《資格・免許》
名 称（種 別） 登録年月日及び登録番号 取扱機関
医 師 昭和○○年○月○日 №○○
厚生省
（現：厚生労働省
）
《他の理事予定者との関係》
氏 名 関 係 ●● ●● ●● 法人役員
※ 歴については、欄の上から古い順 に記載すること
※ 役員（理事・監事）の各種要件に該当する職歴等は必ず記入すること。 親族等の特殊関係人の有無の ある他の役員が記載されてい るか。
様式１６ 欠格事項に該当しないことの申立書
申 立 書
社会福祉法人○○会の理事に就任することにあたり、社会福祉法第３６
条に規定する役員の欠格条項に該当しないことを申し立てます。
平成 年 月 日
住 所
氏 名 実印
社会福祉法人〇〇会
設立代表者 〇〇〇〇 殿
社会福祉法
（役員の定数、任期、選任及び欠格）第36 条 社会福祉法人には、役員として、理事３人以上及び監事１人以上を置かなければならない。 ２ 役員の任期は、２年を超えることはできない。ただし、再任を妨げない。
３ 役員のうちには、各役員について、その役員、その配偶者及び３親等以内の親族が役員の総数の ２分の１を超えて含まれることになってはならない。
４ 次の各号のいずれかに該当する者は、社会福祉法人の役員になることができない。 1 ．成年被後見人又は被保佐人
2 ．生活保護法、児童福祉法、老人福祉法、身体障害者福祉法又はこの法律の規定に違反して刑 に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者
3 ．前号に該当する者を除くほか、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受 けることがなくなるまでの者
4 ．第 条第４項の規定による所轄庁の解散命令により解散を命ぜられた社会福祉法人の解散56 当時の役員
様式１６ 欠格事項に該当しないことの申立書
申 立 書
社会福祉法人○○会の理事に就任することにあたり、社会福祉法第３６
条に規定する役員の欠格条項に該当しないことを申し立てます。
平成○○年 ○月○○日
住 所 東京都○○区●●町○丁目○番○号
氏 名 〇〇〇〇 実印
社会福祉法人〇〇会
設立代表者 〇〇〇〇 殿
社会福祉法
（役員の定数、任期、選任及び欠格）第36 条 社会福祉法人には、役員として、理事３人以上及び監事１人以上を置かなければならない。 ２ 役員の任期は、２年を超えることはできない。ただし、再任を妨げない。
３ 役員のうちには、各役員について、その役員、その配偶者及び３親等以内の親族が役員の総数の ２分の１を超えて含まれることになってはならない。
４ 次の各号のいずれかに該当する者は、社会福祉法人の役員になることができない。 1 ．成年被後見人又は被保佐人
2 ．生活保護法、児童福祉法、老人福祉法、身体障害者福祉法又はこの法律の規定に違反して刑 に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者
3 ．前号に該当する者を除くほか、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受 けることがなくなるまでの者
4 ．第 条第４項の規定による所轄庁の解散命令により解散を命ぜられた社会福祉法人の解散56 当時の役員
記入例
住所・氏名・印は、印鑑登録証明書 と一致しているか。
社会福祉法第３６条の「役員の欠格 事項」に該当していないか。
様式１７ 設立代表者の権限を証する委任状
（設立代表者が設立に関する一切の権限を有する場合）
委 任 状
住 所（注１）
氏 名（注１）
上記の者に社会福祉法人〇〇会の設立代表者として設立に関し必要な一切の権
限を委任する。
平成 年 月 日（注２）
設立者 住 所 （注３）
氏 名 実印
（注１）設立代表者の住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。
（注２）贈与契約書より前の日付を記入する。
（注３）設立代表者以外の理事、監事分を作成する。（住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入す る。）
様式１７ 設立代表者の権限を証する委任状
（設立代表者が設立に関する一切の権限を有する場合）
委 任 状
住所 東京都○○区○○町○丁目○番○号
氏名 〇〇〇〇
（注１）
上記の者に社会福祉法人〇〇会の設立代表者として設立に関し必要な一切の権
限を委任する。
平成○○年 ○月○○日（注２）
設立者 住所 東京都○○区●●町○丁目○番○号 （注３）
氏名 ●●●● 実印
（注１）設立代表者の住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。
（注２）贈与契約書より前の日付を記入する。
（注３）設立代表者以外の理事、監事分を作成する。（住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入す る。）
記入例
住所・氏名は、印鑑登録証明書 と一致しているか。
住所・氏名・印は、印鑑登録証 明書と一致しているか。 役員全員分の日付が、役員就任承諾書及び贈与 契約書等の日付以前になっているか。
正副本とも原本 設立代表者以外の理事、監事分を作成する。
様式１８ 設立代表者の権限を証する委任状
（贈与者が設立代表者の場合）
委 任 状
住所
氏名
上記の者に社会福祉法人〇〇会の設立代表者として設立に関し必要な権限（〇
〇〇〇〈設立代表者氏名〉の贈与契約（注３）に係る部分を除く。）の一切を委
任する。
平成 年 月 日（注２）
設立者 住 所 （注３）
氏 名 実印
（注１）設立代表者の住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。
（注２）贈与契約書より前の日付を記入する。
（注３）設立代表者以外の理事、監事分を作成する（住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。）。
様式１８ 設立代表者の権限を証する委任状例
（贈与者が設立代表者の場合）
委 任 状
住所 東京都○○区○○町○丁目○番○号
氏名 〇〇〇〇
（注１）
上記の者に社会福祉法人〇〇会の設立代表者として設立に関し必要な権限（〇
〇〇〇〈設立代表者氏名〉の贈与契約（注３）に係る部分を除く。）の一切を委
任する。
平成○○年 ○月○○日（注２）
設立者 住所 東京都○○区●●町○丁目○番○号 （注３）
氏名 ●●●● 実印
（注１）設立代表者の住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。
（注２）贈与契約書より前の日付を記入する。
（注３）設立代表者以外の理事、監事分を作成する（住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。）。 記入例
正副本とも原本
贈与契約に係る委任状（様式 1 ９）と分けて、作成してい るか。（様式1 ８と 1 ９はセットとなる。）
【代理人を選任している場合】 設立代表者以外の理事、監事分を作成 する。
住所・氏名は、印鑑登録証明書 と一致しているか。
住所・氏名・印は、印鑑登録証 明書と一致しているか。 日付が、役員就任承諾書及び贈与契約書等の日 付以前になっているか。
様式１９ 設立代表者の権限を証する委任状例
（代理人を選任する場合）
委 任 状
住 所（注１）
氏 名（注１）
上記の者に社会福祉法人〇〇会と〇〇〇〇〈設立代表者氏名〉との贈与契約に
係る権限を委任する。 （注２）
平成 年 月 日 （注３）
設立者 住 所 （注４）
氏 名 実印
（注１）設立代表者代理人の住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。
（注２）贈与契約以外にも地上権設定契約等の案件がある場合は適当な文書に書き換える。
（注３）贈与契約書より前の日付を記入する。
（注４）設立代表者代理人以外の理事、監事分を作成する。 （住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。）
様式１９ 設立代表者の権限を証する委任状例
（代理人を選任する場合）
委 任 状
住所 東京都●●区●●町●丁目●番●
号
氏名 ●●●●
（注１）
上記の者に社会福祉法人〇〇会と〇〇〇〇〈設立代表者氏名〉との贈与契約に
係る権限を委任する。 （注２）
平成○○年 ○月○○日（注３）
設立者 住所 東京都○○区●●町○丁目○番○号 （注４）
氏名 ●●○○ 実印
（注１）設立代表者代理人の住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。
（注２）贈与契約以外にも地上権設定契約等の案件がある場合は適当な文書に書き換える。
（注３）贈与契約書より前の日付を記入する。
（注４）設立代表者代理人以外の理事、監事分を作成する。 （住所、氏名は印鑑登録証明書記載のとおりに記入する。）
贈与契約に係る部分を除く委任状（様式 1 ８）と分けて、作 成しているか。（様式1 ８と 1 ９はセットとなる。）
記入例
代理人を選任している場合。 設立代表者代理人以外の理事、監事 分を作成する。
正副本とも原本
代理人の住所・氏名は、印鑑登 録証明書と一致しているか。
住所・氏名・印は、印鑑登録証 明書と一致しているか。 日付が、役員就任承諾書及び贈与契約書等の日 付以前になっているか。
贈与契約以外にも地上権設定契約等の案 件がある場合は、適当な文書に書き換え る。
様 ２０ 役員就任承諾書 式
理事（注１）就任承諾書
社会福祉法人〇〇会理事（注１）に就任することを承諾します。
平成 年 月 日（注２）
住 所
氏 名 実印（注３）
社会福祉法人〇〇会
設立代表者 〇〇〇〇 殿
（注１）監事就任承諾書は、理事の文言を監事に換えて作成する。
（注２）設立者全員の委任状作成日以降の日付を記入する。
（注３）設立代表者の分も作成する。
様 ２０ 役員就任承諾書 式
理事（注１）就任承諾書
社会福祉法人〇〇会理事（注１）に就任することを承諾します。
平成○○年 ○月○○日（注２）
住所 東京都○○区●●町○丁目○番○号
（注３）氏名 ●●●● 実印
社会福祉法人〇〇会
設立代表者 〇〇〇〇 殿
（注１）監事就任承諾書は、理事の文言を監事に換えて作成する。
（注２）設立者全員の委任状作成日以降の日付を記入する。
（注３）設立代表者の分も作成する。 監事就任承諾書は、理事の文言を 監事に換えて作成する。
正副本とも原本。
設立代表者を含めた役員全 員分を作成する。
記入例
設立者全員の委任状作成日以降の日付を 記入する。
ているか。
設立代表者を含めた役員全 員分を作成する。
