個人情報保護委員会事務局長 殿
氏名又 名称：
住所又 居所：
〒 T＊１
求め 開示 実施 方法等
ア
＜実施 方法＞ 閲覧 写し 交付 そ 他
＜実施 希望日＞ イ
開示請求手数料
件300
記
連 絡 先：
連絡先 記 本人以外 場合 連絡担当者 住所・ 氏名・電話番号ここ 収入印紙を っ く さい 写し 送付を希望す
請求す 行政文書 特定 よう 行政文書 名称 請求す 文書 容等を け具体的 記載し く さい
付印
担当課
備 考
本欄 記載 任意 す
事務所 おけ 開示 実施を希望す
こ 欄 記入し い く さい
ア又 イ ○印を付し く さい アを選択さ 場合 そ 具体的 方法等を記載し く さい
請求す 行政文書 名称等
行政文書開示請求書
成 日
行政機関 保 す 情報 公開 関す 法律第４条第 項 規定 基
記 お 行政文書 開示を請求します
ふ
法人そ 他 団体 あっ そ 名称及び代表者 氏名
法人そ 他 団体 あっ 主 事務所等 所在地
ふ
行政文書開示請求書 裏面又 別添
＜記載 当 っ 注意事項＞ 氏名又 名称 住所又 居所
個人 開示請求をす 場合 あ 氏名 住所又 居所を 法人そ 他 団体 場合 あっ そ 名称 代表者 氏名及び所在地を記載し く さい
ここ 記載さ 住所及び氏名 よ 開示決定通知等を行うこ ます 正確 記入願います 連絡等を行う際 必要 ます 電話番号 記載し く さい
連絡先
連絡等を行う場合 氏名又 名称 欄 記載さ 本人 異 方 行う必要 あ 連絡担 当者 氏名 住所及び電話番号を記載し く さい
請求す 行政文書 名称等
開示を請求す 行政文書 い そ 名称 お知 い情報 容等を 限 具体的 記載 し く さい
４ 求め 開示 実施 方法等
請求さ 行政文書 い 開示決定 さ 場合 開示 実施 方法 事務所 おけ 開示を希望さ 場合 希望日 い 希望 あ まし 記載し く さい
お 開示 実施 方法等 い 開示決定後 提出し い く 行政文書 開示 実施方法等申 出書 よ 申し出 こ ます
開示請求手数料 納付 い
開示請求を行う場合 件 行政文書 い 300 を納付し い くこ っ います 300 分 収入印紙をこ 請求書 所定 位置 っ 提出し く さい
個人情報保護委員会事務局長 殿
氏名又 名称：
住所又 居所：
〒 000-0000 ○○区○○町○○00-00 T＊１ 03 0000 0000
求め 開示 実施 方法等
ア
＜実施 方法＞ 閲覧 写し 交付 そ 他
＜実施 希望日＞ イ
行政文書開示請求書
行政機関 保 す 情報 公開 関す 法律第４条第 項 規定 基
記 お 行政文書 開示を請求します
記
株式会社○○○ 代表 締役社長 ○山○男
ふ
成 日
○○○ ○やま○お
法人そ 他 団体 あっ そ 名称及び代表者 氏名
連絡先 記 本人以外 場合 連絡担当者 住所・ 氏名・電話番号
請求す 行政文書 名称等
写し 送付を希望す
○○課○○係 ○野○夫 線0000
請求す 行政文書 特定 よう 行政文書 名称 請求す 文書 容等を け具体的 記載し く さい
付印
担当課
備 考
こ 欄 記入し い く さい
○○ 関す 報告書 成12 度
記載例：法人 場合
本欄 記載 任意 す
ア又 イ ○印を付し く さい アを選択さ 場合 そ 具体的 方法等を記載し く さい
事務所 おけ 開示 実施を希望す
連 絡 先：
開示請求手数料
件300
ここ 収入印紙を っ く さい
法人そ 他 団体 あっ 主 事務所等 所在地
ふ
○ ○お
個人情報保護委員会事務局長 殿
氏名又 名称：
住所又 居所：
〒 000-0000 ○○区○○町○○00-00 T＊１ 03 0000 0000
求め 開示 実施 方法等
ア
＜実施 方法＞ 閲覧 写し 交付 そ 他
＜実施 希望日＞ イ
記載例：個人 場合
行政文書開示請求書
成 日
ふ
法人そ 他 団体 あっ そ 名称及び代表者 氏名
○ わ ○お
○川○雄
法人そ 他 団体 あっ 主 事務所等 所在地
ふ
連 絡 先：
連絡先 記 本人以外 場合 連絡担当者 住所・ 氏名・電話番号
付印
開示請求手数料
件300
ここ 収入印紙を っ く さい
行政機関 保 す 情報 公開 関す 法律第４条第 項 規定 基
記 お 行政文書 開示を請求します
記
請求す 行政文書 名称等
請求す 行政文書 特定 よう 行政文書 名称 請求す 文書 容等を け具体的 記載し く さい
○○ 関す 報告書 成12 度
こ 欄 記入し い く さい
担当課
本欄 記載 任意 す
ア又 イ ○印を付し く さい アを選択さ 場合 そ 具体的 方法等を記載し く さい
事務所 おけ 開示 実施を希望す
写し 送付を希望す
個人情報保護委員会事務局長 殿
氏名又 名称：
法人そ 他 団体 あっ そ 名称及び代表者 氏名住所又 居所：
法人そ 他 団体 あっ 主 事務所等 所在地〒 000-0000 ○○区○○町○○00-00 T＊１ 03 0000 0000
代理人
○ わ○お
○川○夫 ○○区○○町△△00-00 T＊１ 03 0000 0000
求め 開示 実施 方法等
ア
＜実施 方法＞ 閲覧 写し 交付 そ 他
＜実施 希望日＞ イ
○ わ○お
ふ
記載例：代理人 場合
請求す 行政文書 特定 よう 行政文書 名称 請求す 文書 容等を け具体的 記載し く さい
請求す 行政文書 名称等
記
ふ
行政文書開示請求書
ア又 イ ○印を付し く さい アを選択さ 場合 そ 具体的 方法等を記載し く さい
写し 送付を希望す
行政機関 保 す 情報 公開 関す 法律第４条第 項 規定 基
記 お 行政文書 開示を請求します
○川○雄
連 絡 先：
連絡先 記 本人以外 場合 連絡担当者 住所・ 氏名・電話番号○○ 関す 報告書 成12 度
本欄 記載 任意 す
成 日
担当課
備 考
事務所 おけ 開示 実施を希望す
付印
開示請求手数料
件300
ここ 収入印紙を っ く さい
こ 欄 記入し い く さい
