（参考様式８－１）
介護保険法第１１５条の４５の５第２項の規定に該当しない旨の誓約書
平成 年 月 日 大川市長 様
法人名 所在地
代表者名 印
申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。 記
【 ４項２第５の５の条１１５第法険保護】 介
市 町 村 長 は
、 前 項 の 申 請 が あ っ た 場 合 に お い て
、 申 請 者 が 厚 生
労 働 省 令 で 定 め
る 者れるときは、指定事業のめ指定をしてはならないら認。事準に従って適正に第１号業とを行うことができない 基
【 １４６の３６の条０第則規行施法険保護】 介
法 第 百 十 五 条 の 四 十 五 の 五 第 二
項 れ準であって、次のいずかるに該当するものとする基め。令規定する厚生労働省で定定める基準は、市町村が に
一 る準として、次に掲げいるずれかに該当する基基係準号第一号事業（第一生に活支援事業を除く。）
イ 介 護 保 険 法 施 行 規 則 等 の 一 部 を 改
正 す る 省 令
（ 平 成 二 十 七 年 厚 生 労 働 省 令 第 四 号
） 附 則 第 二 条 第 三 号 若 し く は 第 四 条 第 三 号 の 規 定 に
よ り な お そ の 効 力 を 有 す る も の と さ れ た 指 定 介 護 予 防 サ ー ビ ス 等 の 事 業 の 人 員
、 設 備 及 び 運 営 並 び
に 指 定 介 護 予 防 サ ー ビ ス 等 に 係 る 介 護 予 防 の た め の 効 果 的 な 支 援 の 方 法 に 関 す る 基 準
（ 平 成 十 八 年
厚 生 労 働 省 令 第 三 十 五 号
。 ロ に お い て
「 旧 指 定 介 護 予 防 サ ー ビ ス 等 基 準
」 と い う
。
） に 規 定 す る 旧
介 護 予 防 訪 問 介 護 若 し く は 旧 介 護 予 防 通 所 介 護 に 係 る 基 準 の 例 に よ る 基 準 又 は 指 定 介 護 予 防 支 援 等
の 事 業 の 人 員 及 び 運 営 並 び に 指 定 介 護 予 防 支 援 等 に 係 る 介 護 予 防 の た め の 効 果 的 な 支 援 の 方 法 に 関
す る 基 準
（ 平 成 十 八 年 厚 生 労 働 省 令 第
三 援規定する介護予防支に。）係る基準の例による基にう準定七号。ロにおいて「指介い護予防支援等基準」と 十
ロ 旧 指 定 介 護 予 防 サ ー ビ ス 等 基 準 に 規 定 す る 基 準 該 当 介
護 予 防 サ ー ビ ス
（ 旧 介 護 予 防 訪 問 介 護 及 び 旧 介 護 予 防 通 所 介 護 に 係 る も の に
限 に準該当介護予防支援係るる基準の例による基基す準定。）に係る基準又は指介定護予防支援等基準に規 る
ハ 平 成 二 十 六 年 改
正 前 法 第 五 十 四 条 第 一 項 第 三 号 又 は 法 第 五 十 九 条 第 一 項 第 二 号 に 規 定 す る 離 島 そ の 他 の 地 域 で あ っ
て 厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る 基 準 に 該 当 す る も の に 住 所 を 有 す る 居 宅 要 支 援 被 保 険 者 等 が
、 平 成 二 十 六
年 改 正 前 法 第 五 十 四 条 第 一 項 第 三 号 又
は ビ合における当該サースたの内容を勘案した基場け準二第五十九条第一項第号受に規定するサービスを 法
二 第 一 号 事
業 前等を勘案した基準（号内に掲げるものを除く容の。）第係る基準として、当該一ス号事業に係るサービ に
役員等名簿
（ふりがな） 氏 名
住 所 役職名・呼称 TEL FAX 押印
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備考 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その 他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれら に準ずる者と同等の支配力を有するものと認められる者を含む。）及び事業所を管理する者について記入・ 押印してください。
