様式第３号
世
帯
調
書
申
請
者
氏
名
本人氏名
児
童
属
世
帯
構
成
(1)
世
帯
構
成
員
名
続柄
性
生年月日
職
業
(
勤務先
)
(2)
階
分
(3)
所得税額
(4)
備
考
個人番号
(5)
世
帯
外
扶
養
義
務
者
氏
名
個人 番号
住
所
氏
名
個人 番号
住
所
記
載
事
項
(1) 世帯構成員 児童本人 生計 一 い 者 いい 本人 含 全世帯構成員 記載 く さい
扶養義務者 父母 祖父母 兄弟姉妹 そ ほ 家庭裁 所 扶養 義務 負わさ 叔父叔母等 民法第
877条 定 い 者 次 (2) (5) 参照 こ
(2) 階 分 欄 児童本人 扶養義務者 い 次 記号 記入 く さい 注(1) 参照 こ
現在生活保護法 被保護者 あ 場合
生活扶助 ほ 療扶助等 受け い 場合 含
あ 場合 除い 本年度 不明 前年度 市町村民税 課税さ い い 免除
い 場合
本年度 市町村民税 不明 前年度 市町村民税 前年度分所得
税 課税さ い 場合
あ 場合 除い 前年分 不明 前々年分 所得税 課税さ い い場合
あ 場合 除い 前年分 不明 前々年分 所得税 課税さ い 場合
(3) 階 分 あ 者 児童 扶養義務者 所得税 課税さ い 者 い そ 所得税額 記入 く
さい
(4) 世帯構成員中本人以外 児童 育成 療 給付 養育 療 給付 療育 給付 受け 受け こ 決定
い そ 旨 備考欄 記入 く さい
(5) 世帯外扶養義務者 欄 世帯構成員以外 現 児童本人 対 扶養 行 い 扶養義務者 い 場合
記載 く さい
注(1) 扶養義務者 階 分 い 次 例 そ 証明 関係書類 必 添付 く さい
児童本人 扶養義務者 18才未満 未就業 あ 証明書 不要
(a) 階 分 証明･･････被保護者 あ こ 証明 居住地 福祉事務所長 市町村長 児童委員
証明書
(b) 階 分 証明･･････市町村民税非課税 免除 証明 市町村長 課税証明書
(c) 階 分 証明･･････所得税 非課税 あ こ 証明 確定申告書 控 所得税 源泉徴収
票及び市町村民税 証明 市町村長 課税証明書
(d) 階 分 証明･･････所得税 課税額 い 証明 確定申告書 控 所得税 源泉徴収票
注(2) 申請後給付 終了 間 上記記載事項 変更 生 場合 申請書 提出 保健所 届け出
